压力性尿失禁.doc

上海交通大学医学院附属仁济医院 护理个案 姓 名： 陈艳秋 轮训科室： 泌尿外科 轮训时间： 2016.5.23-7.31 个案名称： 压力性尿失禁 带教老师： 徐佳鸿 入 院 评 估 表 姓名 倪志兰 科别 泌尿外科 病室 6F东 床号 40 住院号 3000064995 基 本 资 料 性别 女 年龄 55岁 民族 汉 婚姻状况 已婚 文化程度 中专 入院日期 2016 年 6 月 30 日 8 时 15 分 入院方式(1) □急诊√门诊 □转诊 (2) √步行 □轮椅 □平车 陪同者□父母√ 配偶 □子女 □其他 生命体征T 37.1 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 153/94mmHg 体重 64 kg 身高 162 cm 过敏史√无 □有 食物 药物 其他 卫生处理 √已做 □未做 入院介绍 √已做 □未做 通知医生日期 √已做 □未做 健 康 管 理 资料收集日 2016.6.30 时间 6 时 30分 来源 √病人□家属 □其他 _______ 入院诊断： 压力性尿失禁 入院经过（主诉+现病史）： 主诉： 尿道不自主漏尿3年余 现病史：3年前无明显诱因下出现咳嗽时尿道不自主漏尿，跑步时也有漏尿、走路、坐位、起立、平卧时均无尿液漏出，有尿不尽症状，无明显尿频尿急及排尿困难，夜尿3次。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常体重未见明显下降。 既往史： 外科手术史 手术史□无 √有 家族史√无 □有 婚育史 □无 √有 哺乳史 □无 √有 月经史 √正常 □ 异常 吸烟√无 □有 饮酒√无 □有 认 知 感 觉 意识√清 □淡漠 □嗜睡 □烦躁 □半昏迷 □昏迷 □其他 面部表情√平静 □忧郁□愁苦 □不能评估 □其他 语言沟通√正常 □言语困难 □失语 □不能评估 □其他 √普通话□方言 感觉 视觉 √正常 □近视 □远视 □弱视 □其他 听觉 √ 正常 □弱听 □失聪 □其他 定位 √ 正常 □眩晕 舒适度 √无不适 □稍不适 □疼痛 部位 性质 程度 思维 √正常 □混乱 □注意力分散 □记忆力下降 □不能评估 □其他 心理反应 □一般 √开朗 □ 忧郁 □焦虑 □恐惧 □思念 □正常 对疾病的认识 √认识 □理解 □不能正视 □隐瞒 家属对疾病的认识 √认识 □一知半解 □不知道 □不能评估 家 庭 家庭情况 □一般 √美满 □欠佳 夫妻关系 √和睦 □欠佳 □分居 □离异 □丧偶 □其他 子 女 □无 √有 关系 √和睦 □欠佳 活 动 运 动 心血管 心率 72 次/分 心律 √齐 □不齐 EKG □未做 □正常 □异常 心脏不适 √无 □心慌 □胸闷 □其他 末梢循环 √正常 □肢端发绀 □肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 20次/分 呼吸形态 √正常 □不规则 □气促 □缓慢 □困难 呼吸道不适 √无 □咳嗽 □咳痰 □咳血 颜色 性状 自行咳痰 √能 □不能 辅助呼吸 √无 □有 吸氧 升/分 □气管插管 □气管切开 □其他 活动障碍 √无 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 部位 其他 自理能力 （1—3级） 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ √ 个人卫生 □ □ √ 行走 □ □ √ 入厕 □ □ √ 上下床 □