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冠心病PCI并发症的防治 天津武警医学院附属医院 作者：姜铁民　 2010-3-28 16:52:50 发表评论文字大小：大中小文章号：W035042 - 关键字：冠心病，PCI，冠脉介入，外周血管并发症，冠脉痉挛 冠心病的介入治疗在临床上占有重要的地位，随着介入器械的不断革新和手术经验的积累， PCI适应证有了很大的拓展，成功率明显提高，并发症逐渐减少。尽管如此，PCI术中及术后的并发症仍是临床医生高度关注的问题，积极防治这些并发症具有重要的现实意义。 1 与血管穿刺有关的外周血管并发症 冠脉介入的入路问题一致是学者不断讨论的问题，需要指出的是不要过分强化和追求冠脉介入的入路。经桡动脉入路冠脉介入治疗应用以来，由于其并发症少，患者舒适，撼动了经股动脉入路冠脉介入治疗的经典路径。然而桡动脉其特定的并发症也不容忽视。 1.1 血管痉挛 引起痉挛的主要因素包括：患者的焦虑情绪；多次穿刺，反复刺激血管；导管直径与血管内径不相匹配；粗暴反复操作导管等。 预防血管痉挛的有效措施包括： (1)向患者做必要的解释，解除思想顾虑，必要时可给予镇静药物及加用局部麻醉药物。 (2)根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管；尽量采用左右共用导管，减少更换导管的次数。 (3)尽量避免反复多次穿刺，争取一次穿刺成功，减少导管导丝的反复操作过程。 (4)冠脉内注射抗痉挛药物。 (5)操作过程遇到阻力，避免暴力操作，必要时在X线透视下推进导丝或导管。血管痉挛的处理可以采用注射硝酸甘油、吗啡等办法。如如导管拔出困难，亦可延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞。 1.2 出血或血肿 出血或血肿发生率在TRI明显低于经股动脉入路。穿刺口外部出血，多由压迫不充分或在压迫压力突然释放时发生，重复加压包扎可以有效控制。血肿多由于穿刺点不正确、上肢动脉穿孔(桡动脉、前臂动脉、胸壁内小动脉分支)、大剂量造影剂注入导致微血管破裂以及血管直径与导管不匹配等因素造成。大血肿较少见，却可引起严重后果，例如骨筋膜室综合征，常需外科手术处理。预防出血或血肿发生应注意以下方面：桡动脉穿刺点应位于桡骨茎突端，导丝推进过程如遇阻力或使用亲水涂层导丝应在X—ray指引下完成，必要时可以使用少量造影剂证实血管走形，如近心端血管迂曲，则尽量避免在近心端进行穿刺，切勿暴力操作等。 1.3 桡动脉闭塞或手部缺血 引起桡动脉闭塞或手部缺血的原因包括血栓、夹层、严重痉挛、延长手术或压迫时间，缺乏抗凝或抗凝不充分等因素。应采取有效方式进行预防： (1)选择桡动脉尺动脉供应均较好的患者行TRI为重要的前提条件。 (2)有报道提示，缺乏充分抗凝可使冠脉造影后桡动脉闭塞发生率明显增加，应用肝素最小剂量要达到5000IU，具体用量要根据性别、体重调整，低分子肝素的应用缺乏可靠证据。 (3)改善桡动脉穿刺、导管操作及压迫方式等技术。 (4)Allen实验有时并不能充分预测桡动脉闭塞或手部缺血的风险，建议可采用血氧定量和体积描记法，在桡动脉受压情况下，体积描记曲线可分为四种类型：A、无衰减B、轻度衰减C、体积描记曲线恢复后有衰减D、2min内体积描记曲线未能恢复，对ABC三种类型可以进行TRI。 (5)一旦出现严重缺血有时可能需要外科手术理。 1.4 其他 假性动脉瘤为一种相对常见的并发症，发生率1%，无明确的预测因素。假性动脉瘤多能自行愈合，也可采取延长加压时间或尝试局部注射凝血酶的方法，严重时则需外科手术闭合。动静脉瘘的发生推测与多次局麻药物注射及反复穿刺相关，延长压迫时间一般瘘口可自行封闭。至于神经损伤及静脉血栓形成临床较少见。 2 冠脉痉挛 冠脉痉挛可分为与球囊扩张相关和无关的冠脉痉挛。PCI约1%～5%的病人可发生冠脉痉挛，多发生于非钙化病变、偏心性病变与年轻患者，而变异性心绞痛并非高危人群。与球囊扩张相关的冠脉痉挛主要包括以下几种类型：①病变内痉挛(intralessional spasm)：血管内超声有助于识别由夹层导致的顽固性痉挛。冠脉内注射硝酸酯和(或)钙拮抗剂对绝大多数患者有效，不需再次球囊低压扩张。②远端心外膜痉挛(distal epicardial spasm)：PCI后远端血管痉挛较为常见，冠脉内注射硝酸甘油能缓解痉挛，持续静脉内输注硝酸甘油能预防其发生。PTCA后使用选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻远端血管痉挛，而阿司匹林的预防作用不确切。③微血管痉挛：硝酸酯疗效极差，其处理措施与“无再流”相同。④术后冠脉