解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治.ppt

高血压伴糖尿病的危害 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％ 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1) 2008年美国高血压协会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药 ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2) 2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy ? Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议 ASH/ADA/NKF三大指南的共同点 强调多因素综合防治 治疗目标一致 高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件 所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗 ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量 若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物 ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程 当前收缩压(mmHg) 起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关 基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子 起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关 ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3 从而有效 减少心血管事件 延缓心衰进展 减少肾脏终点事件 ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性显著优于其他抗高血压药物 NKF建议微量白蛋白尿筛查流程 检测微量白蛋白尿 白蛋白阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 3-6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量白蛋白尿，开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 如何兼顾降压和降蛋白 有效降低心肾终点事件？ 理想降压药应符合以下标准 最好的临床疗效 良好的降压疗效 最大限度地减少蛋白尿 最少的不良反应 最低的治疗成本 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 ASH高血压伴糖尿病药物选择建议 首次强调应选择 有效减少蛋白尿 的降压药 应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) 高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗 NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI (A) 其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。 应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。 ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议 Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61 阻断RAS 更强效更持久 厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势 降低血压 更强效 组织RAS 循环RAS 独立于降压以外的益处 肾脏保护贯穿全程 Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73 对AT1受体的阻断率(%) 厄贝沙坦 缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦阻断AT1