病历分析例题.docVIP

铁剂 (一)诊断(4分)：(助理医师答出第l项得4分，只答出第2项得2分) 1浸润性肺结核 2分 2继发肺部细菌感染 1分 (二)诊断依据(5分)： 1肺结核 ①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝 1分 ②结核中毒症状 0分 ③右下叶背段空洞，系结核好发部位 1分 ④抗感染治疗效果欠佳 0分 2继发细菌感染 ①咳嗽、咳黄痰 0分 ②静脉点滴青霉素后症状有所减轻 0分 ③空洞内有液平 0分 ④WBC升高、N升高 0分 (4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1肺脓肿 1分 2支气管肺癌 1分 3支气管扩张 1分 4肺囊肿继发感染 1分 (4分)(助理医师答出其中2项得4分) 1痰找结核菌、PPD、血沉 1分 2痰涂片革兰染色、痰培养+药敏 1分 3胸部CT 1分 4纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查 1分 (3分) 1抗结核治疗 1分 2抗感染治疗 1分 3休息、加强营养支持 0分 1慢性喘息性支气管炎急性发作 1分 2阻塞性肺气肿 1分 3慢性肺源性心脏病 1分 4心功能失代偿期 0分 (二)诊断依据(4分)(助理医师答出第1项得2分，第2项或第3项得2分，不超过4分) 1慢性喘息性支气管炎急性发作 ①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热 0分 ②长期大量吸烟史 0分 ③双肺干湿性啰音 0分 ④中性粒细胞比例升高 0分 2阻塞性肺气肿 ①活动后气促10年 0分 ②体检肺气肿体征 0分 3慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 ①右心扩大体征 0分 ②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 1分 (25分)(助理医师答出2项得2分) 1支气管哮喘 1分 2冠心病 0分 3心肌病 0分 4心包积液 0分 (4分)(助理医师答出第1项得2分，其余各项每项1分) 1血气分析 1分 2胸片 1分 3电解质、肝肾功能 0分 4痰培养+药敏 0分 5超声心动图 0分 6心电图 0分 (5分)(助理医师答出前4项得5分) 1持续低流量吸氧、休息 1分 2抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素) 1分 3化痰、平喘(支气管舒张剂) 1分 4控制右心衰竭(间断利尿) 1分 5康复治疗 0分 (一)诊断(4分) 右上肺炎 2分 感染性休克 1分 (二)诊断依据(4分)(助理医师答出右上肺炎的前3项和感染性休克的其中一项得4分) 1右上肺炎 ①青年人、急性起病 0分 ②寒战、高热、咳嗽、气促 0分 ③右上肺实变体征 0分 ④胸片肺部阴影、WBC升高 1分 2感染性休克 ①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少 1分 ②血压下降、紫绀 0分 鉴别诊断(2分)(助理医师答出其中其中2项得2分) 1肺脓肿 1分 2肺结核 0分 3其他原因所致休克 0分 (4分)(助理医师答出其中3项得4分) 1痰培养+药敏，痰涂片革兰染色镜检 1分 2血培养+药敏 1分 3痰找结核菌 1分 4电解质、肝肾功能检查 0分 5血气分析 0分 (6分)(助理医师答出其中4项得6分) 1一般治疗：休息、面罩吸氧、营养支持 1分 2抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物 1分 3控制感染(联合使用抗生素) 1分 4应用糖皮质激素 1分 5纠正水、电解质和酸碱紊乱 0分 6必要时机械通气治疗 0分 1支气管扩张(2分)合并肺