病毒性心肌炎案例分析.docVIP

某病护理病案分析 入院诊断： 病毒性心肌炎 病情简介: 姓名 李军 ，性别 男 ，年龄 24岁 职业 — 。患者因乏力肌痛一月，心悸三天入院，医嘱予强心扩冠活血等治疗。 一 护理评估 四 史： 现病史：患者一月前着凉后出现发热，全身乏力，伴肌肉酸痛，活动时疼痛加重，休息后缓解，无明显咳嗽咳痰，无盗汗咯血，未予重视。三天前患者再次受凉后出现发热，无咳嗽咳痰，伴乏力至我院急诊就诊，查心电图示窦性心动过速，左室高电压，心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l，以“心悸待查”收住入院。病程中，无胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏黒曚，饮食尚可，睡眠欠佳，体重有所减轻。 既往史：否认 “冠心病”，“糖尿病”，“高血压”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认外伤史，输血史，预防接种随社 过敏史: 否认药物过敏史 家族史： 否认家族中类似病史，传染性及遗传性疾病史 生活习惯与自理程度 饮食习惯：正常 食欲：可 咀嚼困难:无 吞咽困难:无 睡眠：欠佳 辅助睡眠药物：无 排泄:正常 自理能力:生活全部自理 活动能力：正常 吸烟史:无 饮酒史：无 心理社会评估： 情绪及心理状态：焦虑 社会关系:家人对其很关心 经济顾虑：无 护理体检 一般状态: 1生命体征:T：36.8℃ P:100次/分 R:18次/分 BP:120/80mmhg 2意识和精神状况:神智清，精神可 3体型和体位:体型正常，取主动卧位 4面容和表情:正常 皮肤粘膜:皮肤颜色,温度，湿度正常，无发绀，无水肿 颈部：颈静脉无怒张 肺部检查:胸廓对称无畸形，无干湿啰音和胸水征 心脏血管检查:心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内1cm处，范围约2.5cm，未触及震颤摩擦感，心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及额外心音 腹部检查：腹部无压痛，无反跳痛，无肝大，腹水，肝颈静脉回流征阴性 实验室及其他检查： 急诊心电图示窦性心动过速，左室高电压 心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l 二 存在的护理问题： 　　l．舒适的改变，胸闷、心悸?与心肌受损有关。 　　2．活动无耐力?与氧的供需失调有关。 　　3．潜在并发症 　　(l)心律失常：与心脏的自律性及传导功能障碍有关。 　　(2)心力衰竭：与心肌收缩无力有关。 (3)心源性休克：与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关。 4知识缺乏； 5焦虑 三 护理目标 病人能够说出自己的心理感受及无耐力的因素，能积极配合身体活动计划，进行活动时疲劳感减轻或消失。 病人能够承认有焦虑存在，自诉心理上舒适程度增加，能够运用一般应付机制以减轻焦虑 病人了解心肌炎疾病过程，能够叙述与心肌炎有关的危险因素，能够叙述影响康复的困素。 病人住院期间不产生并发症 四 护理措施 1、减轻心脏负荷?强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在急性期至少应休息到热退后?3～4周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间3～6个月。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。 　　2、严密观察病情?密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化，以便对病情的发展作出正确的估计。对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。 　　3．对症及用药护理 (1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。 抗心律失常药分为四类： Ⅰ类——钠通道阻滞药 ⅠA类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药。 ⅠB类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。 ⅠC类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼等药。 Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药 ,属此类的有普萘洛尔。 Ⅲ类——选择地延长复极过程的药 ,属此类的有胺碘酮。 Ⅳ类——钙拮抗药，代表性药有维拉帕米。 　　(2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。 　　(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。 　　(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。 (5)对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。 4.心理护理 倾听病人的倾诉，给病人提供表