病理生理学之凝血与抗凝功能紊乱.docVIP

第二节 凝血与抗凝功能紊乱 一、凝血因子的异常 （一）与出血倾向有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏： 血友病A、B、C分别缺乏FⅧ、FⅨ、FⅪ。vWF缺乏可引起血管性假 血友病，并分两型；1型是vWF缺乏，2型是vWF质的异常。 2、获得性血浆凝血因子减少： （1）生成障碍：①VitK缺乏：依赖VitK的因子有FⅡ、FⅦ、FⅨ、 FⅩ。②肝功能严重障碍。 （2）消耗过多：DIC时。 （二）与血栓形成倾向有关的凝血因子的异常。 与基因等多因素有关。凝血酶、蛋白C、蛋白S基因突变可促进血栓 形成。 二、血浆中抗凝因子的异常 抗凝因子异常主要与血栓形成倾向有关。 （一）AT-Ⅲ减少或缺乏：导致血栓形成倾向 1、获得性缺乏： （1）合成减少：肠消化吸收蛋白障碍、肝功能严重障碍、口服避孕 药时的雌激素增加。 （2）丢失和消耗增多：肾病综合症、大面积烧伤。DIC。 2、遗传性缺乏。 （二）蛋白C和蛋白S缺乏 1、获得性缺乏：蛋白C和S均依赖VitK。所以VitK缺乏克导致缺 乏，另外口服避孕药、妊娠等都是原因。 2、遗传性缺乏和APC抵抗 （1）蛋白C缺乏、异常症：基因突变 （2）蛋白S缺乏、异常症：PS是APC分解FⅤa、FⅧa的辅助因子 （3）APC抵抗：正常情况下，血浆中加入APC，可以使部分凝血酶原 时间延长。产生APC抵抗的原因：抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体 以及FⅤ、FⅧ基因突变等。 三、血浆中纤溶因子的异常 （一）纤溶亢进引起的出血倾向 　　纤溶亢进的原因：富含纤溶酶原激活物的器官受损而释放、某些 恶性肿瘤释放大量tPA、肝脏严重的功能障碍、DIC后的继发性纤溶 亢进、溶栓药物引起的纤溶亢进。 　　遗传性的少见。 （二）纤溶功能降低与血栓形成倾向 遗传性原因、获得性原因（动、静脉血栓形成、高脂血症、口 服避孕药等） 四、血细胞的异常 （一）血小板的异常 1、血小板减少：再障、急性白血病等引起的生成障碍；特发性血小 板减少性紫癜引起的破坏增多；脾功能亢进等引起的分布异常。 2、血小板增多：骨髓增生性疾病（慢粒、真性红细胞增多症等）引 起的原发性增多；急性感染、溶血等引起的继发性增多。 3、血小板功能异常 遗传性因素和获得性因素（尿毒症、肝硬化、急性白血病等时功能降 低、而血栓性疾病—糖尿病、高脂血症、妊高症时功能升高） （二）白细胞异常：增多后可造成毛细血管血流受阻，可诱发微血栓。 另外可以起出血倾向。 （三）红细胞异常：增多可引起ADP增多，促进血小板聚集和血栓形 成。 五、血管的异常 （一）血管内皮细胞损伤： 损伤后导致凝血、抗凝和纤溶功能平衡紊乱，导致明显的血栓形 成倾向。 （二）血管壁结构的损伤。 第三节 弥散性血管内凝血 　　基本特点是：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝 物质入血—凝血酶增加—微循环广泛微血栓形成；微血栓形成--消耗 大量凝血因子和血小板—继发性纤溶功能增强—出血明显出现、休 克、器官功能障碍和溶血性贫血等。 一、原因和发病机制 原因：最常见的感染性疾病，其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和 创伤也常见。 主要机制：组织因子的释放；血管内皮细胞损伤及凝血、抗凝功能失 调、血细胞的破坏和血小板激活以及某些促凝物质的入血。 二、影响DIC发生发展的因素 1、单核巨噬细胞系统功能受损： 可促进DIC发生。例如全身性Shwartzman反应，由于第一次注入 小剂量内毒素，使单核巨噬细胞系统功能封闭，第二次注入内毒素则 易引起DIC。 2、肝功能严重障碍 主要的抗凝物质在肝脏合成。 3、血液高凝状态： 　　妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，而AT-Ⅲ、 tPA、uPA降低。胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多。酸中毒也 是原因。 4、微循环障碍：休克导致的微循环障碍。红细胞聚集、血小板聚集， 以及酸中毒及内皮损伤都有利于DIC的发生。 另外，临床上不当使用纤溶抑制剂，过度抑制纤溶，而导致高凝。 三、DIC的分期和分型 （一）分期 高凝期—消耗性低凝期—继发性纤溶亢进期 （二）分型 1、DIC发生的快慢分： 急性型：休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显、实验室 检查明显异常。常见于：严重感染、异型输血、严重创伤和急性移植 排斥反应。 慢性型：病程长，单核巨噬细胞系统功能较健全。临床表现轻。 常以某器官功能不全为表现。此型有时仅有实验室异常。常见于：恶 性肿瘤、教员并、慢性溶血性贫血。 亚急性：病因为恶性肿瘤转移、宫内死胎等。 2、按DIC的代偿情况分 　　失代偿型：特点是凝血因子和血小板的消耗超过生成。常见于急 性型。实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少。 　　代偿型：凝血因子和血小板的消耗与其代偿基本保持平衡。实验