造影剂肾病616讲课版选编.pptVIP

90% 危险因素 CIN:1～70% CIN危险评分 Company Logo 危险因素Mehran Risk Score（MRS） 因素 指标 分值 GFR ＜20mol/min 6 　 20-40 4 　 40-60 2 低血压 收缩压＜80mmHg 5 慢性肾功不全 　 5 充血性心衰（肺水肿病史、IABP） 　 5 年龄 ＞75岁 4 糖尿病 　 3 贫血 　 3 造影剂用量 每增加100mL 1 Scr ＞1.5mg/dL 4 危险积分 CIN风险 6-10 14.00% 11-16 26.10% ≥16 57.30% 女性， 75岁 （4） 2-DM，（3） CHF，（5） 高血压，（5） CKD（eGFR 40ml/min)（4） Company Logo 危险积分 CIN风险 6-10 14.00% 11-16 26.10% ≥16 57.30% 造影剂肾病的预防 造影剂的选择 避免使用肾毒性药物 水化治疗 其他 Company Logo Company Logo 造影剂的选择 分 类 结 构 通用名 分子量 (MW) 碘含量 (mg/ml) 渗透压(mOsm/kg H2O) 第一代 （高渗对比剂） 离子型单体 泛影葡胺 636 300 1550 第二代 （低渗对比剂） 非离子型单体 碘海醇 821 300 350 680 830 碘帕醇 777 300 370 680 800 碘普罗胺 791 300 370 590 770 碘佛醇 807 320 350 710 790 第三代 （等渗对比剂） 非离子型二聚体 碘克沙醇 1550 320 290 Company Logo 预 防 避免肾毒性药物 氨基糖苷类 二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 ACEI/ARB Company Logo 二甲双胍 二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环—致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。 发生率低，往往被忽视 Company Logo ACEI-血管紧张素转换酶抑制药 高血压（冠心病 心衰） 首选ACEI 药理作用： 1、降压作用强且迅速 2、延缓心室重构 3、降低尿蛋白，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受） 造影时 药物排泄减慢 药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰 Company Logo 治 疗 水化治疗 水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险。 大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。 Company Logo 水化治疗 造影前水化可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿。可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况。 同时能够加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间，通过降低肾小管造影剂的浓度、减少其对肾小管上皮细胞的毒性作用。 同时水化治疗有利于降低肾小管中尿液的粘滞性，减少肾小管管型血栓的形成。 Company Logo 水化治疗 方法 目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。 应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。 Company Logo 治 疗 N-乙酰半胱氨酸——抗氧化剂 作用：①NAC的直接抗氧化作用. ②NAC可促进谷胱甘肽合成. ③NAC可引起血管舒张作用. 减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生。 Company Logo 血液净化 预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。 Company Logo 小结 预防造影剂肾病的 “八字方针” 1.分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。 2.水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物。 3.限选:限制造影剂用量以及造影剂的选择。 4.避免:术前避免使用肾毒性药物，特别注意二甲双 胍，ACEI/ARB Company Logo 使用 造影剂限量公式： 5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml） 高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。 Compan