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附件13 编号：（ ）200□□□□□□号 上海市药品零售企业变更申请表 企 业 名 称 企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 上海市食品药品监督管理局制  填表说明 一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。 二、本表所列其他变更是指不涉及企业分立、合并。 企业名称 邮编 许可证编号 发证日期 拟变更范围 许可证核定的内容 要求变更为 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营类别 经营范围 其 他 简述变更原因： 法定代表人（签名）： 日期： 药学技术人员花名册 姓名 性别 身份证号 职务(岗位) 学历 专业 职称 执业资格 备注