2015年柳市州公共租赁住房申请表201506.docVIP

受理编号 NO： NO： 年 月 日 柳州市公共租赁住房 申 请 表 申 请 人： 身份证号码： 现居住社区： 城中 区 城中 街道（镇 社区 现居住地址： 户籍所在社区： 区 街道（镇） 社区 户籍所在地址： 住宅电话： / 办公电话： 移动电话： 邮编： （本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。） 柳州市住房和城乡建设委员会 2015 06 特 别 告 知 一、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障资格，收回所分配的保障性住房，造成的相关损失由申请人自行承担，并且全体申请家庭成员三年内不能再申请社会保障性住房。 二、表格请用黑色水笔或钢笔工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去。填写不下的，可另附纸。 三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用A4纸。 四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。 承 诺 书 本人及参加申请柳州市公共租赁住房的全体共同申请人作出如下承诺和声明： 一、本人及全体共同申请人已熟知申请柳州市公共租赁住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产、住房等情况，或有伪造相关证明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，三年内不得再次申请，并被依法追究责任；若已承租柳州市公共租赁住房，同意被收回柳州市公共租赁住房和取消租金补助，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补助金。 二、本人及全体共同申请人同意并授权，柳州市租赁住房有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。 承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 承诺人签名（按捺印）： 时间： 年 月 日 （一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写） 柳州市城镇户籍 是否 保障人口（城区工作人员填） 非柳州户籍 来柳居住 时间 序号 称谓 姓 名 性别 婚姻 状况 身 份 证 号 码 实际居住地 社区 户籍所在地社区 ① 本人 □ 年 月 日 ② □ 年 月 日 ③ □ 年 月 日 ④ □ 年 月 日 ⑤ □ 年 月 日 ⑥ □ 年 月 日 序号 月收入 （元） 年收入 （元） 工作单位（全称） 单位 性质 从事职业（职务） 健康状况 联系电话 ① 柳州工贸大厦股份有限公司 国有商贸 基层管理员 良好 136 3300 2001 ② ③ ④ ⑤ ⑥ 家庭人均月收入（元） 家庭年总收入（元） 说明：1、“称谓”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等，共同申请的家庭成员之间具有法定的赡养、抚养或扶养关系 （四）申请人家庭类别（社区、街道工作人员填写） 申请 家庭属于类型 本市中等偏下收入住房困难家庭（一类） 本市新就业住房困难职工（二类） 外来务工住房困难人员（三类） 失地农户 其它特殊家庭（重点工程和保障性住房项目拆迁户） 申请家庭 人均收入类别 “三老”人员和“五保户”低收入家庭 家庭人均月收入390元(含)以下 家庭人均月收入391元-890元(含) 家庭人均月收入 891元-1335元(含) 家庭人均月收入1336元-1780元（一