个体诊所设置立项建设可行性研究报告.docVIP

PAGE PAGE 12 申办个体诊所可行性分析报告 申办人　　　　　　 　　　　　 　　　 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手 机 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　日 一、个体诊所设置人情况 姓名 性别 出生年月日 专业 医学专业技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件加盖核验申请人指模后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（四） 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证） 二、拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　 　　　　 　电话： 地址：　　　　　　　　　 　　 邮编： 所有制形式：私有 设置申请人姓名： 服务对象：社会 服务方式：门诊 诊疗时间： 占地面积：　　　　　　　　　　 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金来源： 资金总计：　 　万元 固定资产预算：　 　万元 流动资金预算：　 万元 拟设科目： 拟聘执业医师 名，执业护士 名 备注： 三、拟配置仪器设备情况 名 称 数量 备注 四、选址依据 选址所在地周围人口总人口约 、户籍人口 、流动人口 、收入水平 医疗支付方式 。 选址所在地周围100米内托幼机构、中小学校、食品生产经营单位分别有： 选址所在地通讯、供电、上下水道、消防设施等公用设施情况： 拟设诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响： 五、五年内的成本效益预测分析： 六、污水污物处理方案 拟设诊所开诊后主要产生污水、污物工作环节有： 产生的污水、污物种类主要有： 污染物处理方案： 七、消毒隔离设施情况 八、选址建筑平面图、内部设置平面图 （图纸粘贴在此处） 九、卫生行政部门受理意见 经办人意见 签字： 年 月 日 主管局长意见 签字： 年 月 日 局长意见 签字： 年 月 日 注：签署意见时，要注明是否同意。