ACS应用探讨专用课件.pptVIP

硝酸酯类药物在急性冠脉综合征的应用探讨 北京阜外医院 戴军教授 急性冠状动脉综合征ACS定义 ACS是一组由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。 包括不稳定型心绞痛（UA）、ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 硝酸酯- ACS治疗药物的出色一员 硝酸酯类药物在 ACS中的临床应用- 不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛定义 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其 中包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛 （2）恶化劳力型心绞痛 （3）静息心绞痛 （4）梗死后心绞痛 （5）变异型心绞痛 不稳定性心绞痛发病原因 UA的发病原因很多，最重要的是斑块上有非阻塞性血栓和动力性阻塞（冠脉痉挛/收缩）。 冠脉痉挛是一种严重的多级冠脉收缩，狭义指心外膜冠脉次全闭塞/完全闭塞的节段性冠脉收缩，伴ST段抬高等改变，以及一些致命性心律失常。 血管内超声证实：冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛的病因，在ACS包括UAP、AMI和猝死的发病中也起到重要作用。 不稳定性心绞痛治疗药物 硝酸酯类药物 抗凝血酶 抗血小板 β-受体阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸酯治疗方案 发作时，含服硝酸甘油1片 若无效，在3～5 min之内追加1次 若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状 ，采用硝酸异山梨酯或硝酸甘油静脉滴注。 - ISDN通常一般剂量2～7mg ISDN/h - 必要时可调整至8～10mg ISDN/h - 维持静脉滴注的剂量以血压下降10～20 mmHg为宜。 硝酸酯治疗方案 中危和高危险组的患者，ISDN持续静脉滴注应该在维持血液动力学稳定为基础，充分利用ISDN药代动力学和药效学特点，改善冠脉血供和心肌的氧耗，减少缺血的发作，以期过渡到冠脉血运重建。 未进行血运重建前的仍然不稳定的ACS，出现耐药时，剂量必须要上调，按1mg/h速度，监测血压，直到再出现抗心绞痛效应，以期过渡到血运重建。 异舒吉 –不稳定性心绞痛初期治疗 异舒吉 － 高危不稳定性心绞痛 硝酸酯类药物在 ACS中的临床应用- 非ST段抬高心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死定义 非ST段抬高心肌梗死治疗对策 在 NSTEMI患者中，其治疗对策是抗栓，而非溶栓。 对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查。 非ST段抬高心肌梗死缺血治疗 抗缺血药物治疗通过减慢心率，降低心脏前后负荷和抑制心肌收缩力而减少耗氧。 - ISDN通常一般剂量2～7mg ISDN/h - 必要时可调整至8～10mg ISDN/h - 维持静脉滴注的剂量以血压下降10～20 mmHg为宜。 硝酸酯类药物在 ACS中的临床应用- ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死定义 STEMI主要是由于冠状动脉粥样硬化基础上发生了斑块破裂，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓阻塞冠状动脉，多数发展为急性 Q波型心梗，少数为非 Q波型梗死。 ST段抬高心肌梗死治疗 治疗的主要目标是及早开通冠状动脉，防止梗死扩大，挽救濒死的心肌、预防猝死及防治各种并发症；使病人不但能渡过急性期，而且康复后还能保持良好的心功能。 对ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌住治疗 在最初再灌注治疗ＳＴＥＭＩ后复发缺血型胸部不适的病人，必须升级硝酸酯和β受体阻滞剂的药物治疗，以减少心肌耗氧量和减轻缺血 ST段抬高心肌梗死缺血治疗 无禁忌症通常使用硝酸酯类药物静脉滴注24～48小时 - 静脉给予硝酸异山梨酯2～7mg/h直到出现血液 动力学效应和抗心绞痛效应 - 按1 mg/h增加剂量是安全的 - 对合并高血压的病人可以静脉推注1mg，10～ 15分钟观察血压，在血液动力学稳定的情况 下，将给药剂量调整至推注前剂量和现推注量 的总和。 硝酸酯应用注意 以下情况慎用硝酸酯类药物： （1）收缩压90 mmHg或较基线水平下降≥30 mmHg、严重的心动过缓（心率50次/分）、心动过速（心率100次/分），或可疑右室梗塞。右室梗塞的患者，心排血量可明显降低，更易出现低血压，应避免硝酸酯类药物治疗。 （2）在最近24小时内接受磷酸二酯酶抑制剂治疗或48小时内