2014NSTE-ACS.doc

AHA/ACC发布2014NSTE-ACS管理指南 2014年9月23日，美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)对非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南进行了更新，该指南是对2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订，其中关于NSTE-ACS患者起始治疗抗血小板药物/抗凝药物的推荐是大家重点关注的部分。 【指南下载】2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南 以下是指南对接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的确诊或疑似NSTE-ACS患者抗血小板治疗部分的推荐。 （点击图片可看高清大图） 1、新指南对早期侵入性策略进行了细化。 （点击图片可看高清大图） 2、美国批准了3种P2Y12受体阻滞剂对包括NSTE-ACS的缺血性心肌病进行治疗，在新指南中，首次对三种抗血小板药物的推荐力度进行了区分： （点击图片可看高清大图） 氯吡格雷和替格瑞洛在体内拥有不同代谢激活途径： √ 氯吡格雷为一种前体药物，在肠道中有85%被酯酶水解，并需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物而发挥 抗血小板作用，且与P2Y12受体呈不可逆结合，氯吡格雷须经肝脏两步代谢与氯吡格雷在不同人群中抗血小板效应的差异有关。 √ 替格瑞洛为活性物质，无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效更迅速；替格瑞洛直接作用使其不受代谢酶遗传多态性的影响，不存在基因不同导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致。 3、行PCI术的患者抗凝治疗 （点击图片可看高清大图） 4、新指南对糖尿病合并心脏病的患者推荐如下： （点击图片可看高清大图） 5、慢性肾病（CKD）是NSTEMI-ACS患者不良结局的主要风险因素。 肾功能不全的患者基线特征常常更不利，比如年龄更大、既往房颤发作和周围动脉性疾病等。在一项纳入3项ACS试验数据共19304例NSTEMI患者的分析中，42%的患者存在肾功能障碍，结果表明，这部分患者总体死亡率和死亡率/心梗增高。 CKD伴ACS的患者缺血性疾病风险增加。严重慢性肾病患者对氯吡格雷反应不佳。虽然普拉格雷比双倍剂量氯吡格雷效果好，但并没有临床研究证明这一作用。而在PLATO试验中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够显著降低主要心血管终点(17.3% vs. 22.0%; HR=0.77;95%CI[0.65-0.90])。值得注意的是，替格瑞洛在降低4%全因死亡率的同时并未增加出血风险，安全性仍可得到保障，而氯吡格雷即使双倍剂量仍存在高反应的问题。 ?附：PLATO研究的相关结果 √ PLATO研究STEMI亚组分析 入组STEMI患者为8430例，包括就诊时持续ST段抬高患者6824例，就诊时LBBB 720例，出院时诊断STEMI 886例。研究结果显示：对于STEMI拟行直接PCI患者，替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低心血管事件复合终点15%，降低全因死亡18%。 如果一个药物治疗基础上能够进一步降低心血管死亡，对于ACS患者而言将更加有意义，没有什么比宝贵的生命来得更重要。 在PLATO研究中，氯吡格雷组的心血管死亡率为5.1%，而替格瑞洛组为4.0%；替格瑞洛相比氯吡格雷，心血管死亡绝对风险下降1.1%，相对风险下降21% 。 PLATO研究结果还显示：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低12个月主要终点事件风险16％。其中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者心血管死亡风险21％，降低支架血栓风险33％。 替格瑞洛的疗效优势并不只在急性期，基于12个月的治疗，替格瑞洛可能是更好的选择。 √ PLATO研究糖尿病亚组分析 75%糖尿病患者死于冠心病，而30%的NSTE-ACS患者合并糖尿病。糖尿病合并NSTE-ACS的患者会出现更多不良结局，如死亡，心梗、ACS复发和高血压等。心梗可能与斑块不稳定性有关，但对这类患者目前并没有更积极的治疗策略。因此，对这部分患者应使用更好的新型抗血小板药物。 对于ACS合并糖尿病患者，PLATO研究糖尿病亚组分析显示：服用替格瑞洛的糖尿病患者心血管死亡、心梗、卒中复合终点发生率为14.1%，服用氯吡格雷的糖尿病患者为16.2%，替格瑞洛与氯吡格雷相比，心血管事件绝对风险降低12%。