神经综述脑微出血.docVIP

神经综述：脑微出血 脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)为脑小血管疾病表现的一种，是表现在T2*加权序列(或对磁化率敏感的其他序列)上小区域信号缺失的病灶，病灶周边有晕染。病灶直径一般在2-5mm，最大可至10mm。其通常分布在皮质与皮质下交界的区域、皮质深部的灰质核团、大脑半球白质、脑干及小脑。目前认为其病理机制有两种：一是由高血压等心血管危险因素所致小血管玻璃样变性；二是血管淀粉样变性所致微小血管壁损。磁敏感加权成像序列(SWI)对CMBs的敏感率高于T2*W-GRE序列。 在5％的健康人中存在CMBs。CMBs的发生率与脑血管意外事件的类型明显相关。国内外文献均显示脑出血患者CMBs的发生率为50％-80％，明显高于脑梗死患者CMBs的发生率(23％-70％)。各类型脑梗死中，腔隙性脑梗死伴发CMBs的比例最高。27％的中国人腔隙性脑梗死伴随CMBs。因此腔隙性脑梗死为CMBs的独立危险因素。这与二者均为脑小血管疾病的表现有关。同理，CMBs与脑白质疏松也互为危险因素，CMBs数量与白质疏松的严重程度呈正相关，且二者均受心血管危险因素的影响。多数研究表明男性CMBs发生率(14.4％)显著高于女性(8.8％)。CMBs的数量与年龄的关系目前还存在争议，有研究显示，45-49岁人群CMBs患病率为6.5％，50-59岁为12.6％，60-69岁为15.2％，70-79岁为15.9％，80岁以上人群为35.7％。但Benedictus等在校正了脑白质疏松的干扰后发现，CMBs与年龄无明显相关。一般认为，亚洲人群较欧美人群有更高的颅内出血倾向，但上海一项小样本研究发现汉族与白种人腔隙性脑梗死与CMBs的患病率无明显差别。 高血压患者CMBs的患病率为正常人的2倍。高血压病与所有深部皮质下灰质核团CMBs有密切联系。血压变异性能独立预测深部及幕下CMBs的增加。CMBs的数量与高血压水平呈正相关。有研究表明高尿酸血症也会增加CMBs，以深部及幕下脑组织的CMBs为主。这说明高尿酸血症可能导致高血压病患者CMBs数量增加。研究表明，总胆固醇水平＜162mg/dl(总胆固醇1mg/dl=0.026mmol/L)及低密度脂蛋白下降也是CMBs的危险因素。此外Frammingham研究发现，在去除血脂下降的干扰后，他汀类药物可能也为CMBs的独立危险因素。当然，抗血小板药物与CMBs明显相关。 文献报道，阿尔茨海默病患者CMBs的患病率(50％)明显高于正常人(5％)，与阿尔茨海默病相关的脑脊液中低Aβ42蛋白水平与ApoE基因型都是脑叶CMBs的危险因素。国外最新小样本研究显示，ApoE4基因是增加脑叶CMBs的独立危险因素。国外采用新型序列显示，β淀粉沉积仅仅与独立存在的脑叶CMBs相关，而高血压所致小血管疾病所致CMBs可在脑叶与皮质下混合存在，或单纯存在于皮质下。还有小样本研究发现睡眠呼吸暂停综合征也可能是CMBs的危险因素。 综合各项研究结果，与CMBs可能相关的危险因素包括：高龄、男性、高血压、使用抗血小板药物、使用他汀类药物、低胆固醇血症(＜162mg/dl)、高尿酸血症、低密度脂蛋白、ApoE基因型、脑脊液低AB42蛋白水平、睡眠呼吸暂停综合征等。但有一些还存在明显争议，有待进一步研究。 目前越来越多研究发现CMBs会导致认知功能下降。Rotterdam研究结果显示，脑叶上大于5个CMBs会引起除记忆力以外所有认知功能的下降，且深部CMBs对认知功能无明显影响。而RUN-DMCAD研究发现深部CMBs也会引起认知功能整体水平、注意力及反应速度下降。该研究分别研究了各脑叶的CMBs，发现颞叶CMBs导致注意力及记忆力下降，额叶CMBs则引起记忆力、反应速度、概念转换及注意力的下降。国外研究显示，在脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者中，CMBs特别是脑叶CMBs可引起额叶执行功能下降。基线CMBs的数量与5年后执行功能下降的水平呈正相关，我国一项Meta分析显示CMBs所导致的认知功能下降与其所在位置及数目密切相关，幕下CMBs对认知功能无明显影响，这项结果可以解释以上研究中CMBs对认知损害的多样性。Sun等认为临床上约50％的卒中后认知功能下降为血管性痴呆与阿尔茨海默病混合存在，而CMBs作为脑小血管疾病及阿尔茨海默病的共同表现，在卒中后认知功能损害中扮演重要角色，其可能既促进了血管性痴呆的发展又促进了阿尔茨海默病的发展。日本的Miwa等反向证明了多发或者脑叶及皮质下均存在的CMBs是混合性痴呆的危险因素。有文献报道，CMBs可使轻度认知功能障碍转变成痴呆的概率增加2倍。因此可通过基线CMBs水平预测缺血性卒中患者认知功能的预后，从而尽早进行干预。除此之外，Kim等研究显示幕下的CMBs