第九章泌尿系统疾病.docVIP

【病史摘要】 9岁男孩，因眼睑浮肿4天，伴尿少，肉眼血尿入院。患儿 4周前曾患脓疱疮，眼睑浮肿4天，近 2天来延及下肢，伴尿少，有肉眼血尿，次日起感上腹部不适，半夜起频咳、气急、不能平卧，尿量明显减少。 体格检查：体温37.5℃，眼睑及下肢浮肿，呈非凹陷性，呈端坐呼吸，呼吸42次/分，血压150mmHg/102mmHg，心率126次/分，心音稍钝，心尖部闻及SMI，两肺背部可闻及少许水泡音，腹软，肝右肋缘下可及2㎝，质软，有轻压痛。其他未见明显异常。 辅助检查见尿常规：尿蛋白2＋，RBC 2＋/HP，WBC 3～5/HP；血液检查：RBC和Hb轻度下降，ASO500μ、CH50及C3减少；胸片示肺纹理增多，心影增大。 【病史特点】 1．9岁男孩，因眼睑浮肿4天，伴尿少，肉眼血尿入院。 2．4周前曾患脓疱疮（前驱链球菌感染史）。 3．次日起感上腹部不适，半夜起频咳、气急、不能平卧，尿量明显减少。 4．体查：体温37.5℃，眼睑及下肢浮肿，呈非凹陷性，呈端坐呼吸，呼吸42次/分，血压150/102mmHg，心率126次/分，心音稍钝，心尖部闻及SMI，两肺背部可闻及少许水泡音，腹软，肝右肋缘下可及2㎝，质软，有轻压痛。其他未见明显异常。 5．辅助检查：①尿常规：尿蛋白2＋，RBC 2＋/HP，WBC 3～5/HP；②血液检查：RBC和Hb轻度下降，ASO500μ、CH50及C3减少；③胸片示肺纹理增多，心影增大。 【诊断及鉴别诊断】 1．诊断及诊断依据 （1）诊断：急性肾小球（链球菌感染后）肾炎伴严重循环充血 （2）诊断依据：9岁男孩，因眼睑浮肿4天，伴尿少，肉眼血尿入院，4周前曾患脓疱疮，近2天来水肿加重，且尿量明显减少，频咳、气急、不能平卧；体查见患儿呈端坐呼吸，体温37.5℃，眼睑及下肢浮肿，呈非凹陷性，呼吸 42次/分，血压150/102mmHg，心率 126次/分，心音稍钝，心尖部闻及SMI，两肺背部可及少许水泡音，肝右肋缘下可及2㎝，有轻压痛；胸片示肺纹理增多，心影增大；尿常规：RBC 2＋/HP，血液检查：ASO 500μ、CH50及C3减少。 2．鉴别诊断 （1）其他病原体感染后引起的肾炎 多种病原体感染可引起急性肾炎，如细菌、病毒、支原体、原虫等。从原发感染灶及各自的临床特点进行鉴别。如病毒性肾炎，前驱期短，临床症状轻，无明显水肿及高血压，以血尿为主，补体C3不降低，ASO不升高。 （2）lgA肾病 以血尿为主要症状，表现为反复发作性肉眼血尿，常在上呼吸道感染后1～2天出现血尿，多无水肿、高血压、血C3正常，确诊依靠肾活检。 （3）慢性肾炎急性发作 患儿多有贫血、生长发育落后等体征。前驱感染期甚短或不明显，肾功能持续不正常，尿比重低且固定可与急性肾炎鉴别。尿液改变以蛋白增多为主。 【治疗要点】 1．严格休息 绝对卧床休息，水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，即可下床作轻微活动或室外散步，血沉正常可上学，但3个月内应避免重体力活动。 2．合理饮食 供给高糖饮食以满足小儿热量需要。严格限制水盐入量，食盐限制在1～2g/d，每日水分摄入以不显性失水加尿量计算。待尿量增加、水肿消退、血压正常、氮质血症消除后尽早恢复正常饮食，以保证小儿生长发育需要。 3．控制感染 给予青霉素10～14天彻底清除体内感染灶。 4．对症治疗 应用强利尿剂呋塞米，每次1mg/kg，每日1～2次，静脉注射，促进液体排出，矫正水钠潴留，恢复正常血容量。可加用硝普钠5～20mg溶于5%葡萄糖液l00ml中，以lμg/（kg·min）速度静滴，严密监测血压，随时调整药液滴速，不宜超过 8μg/（kg.min），防止发生低血压。难治病例可采用腹膜透析或血液透析治疗。 【沟通要点】 1.诊断沟通 患儿目前疾病诊断为：急性肾小球肾炎伴严重循环充血，病情进展迅速，属于严重病例。 2.预后沟通 若能及时治疗，预后良好，否则可在数小时内迅速危及生命。 3.治疗沟通 本病虽无特异治疗，但积极的对症处理很关键，重点是控制循环充血及利尿，保护肾功能，以待自然恢复。同时需取得家长和患儿配合，告诫患儿应绝对卧床休息、严格限制水盐入量。 4.费用沟通 治疗所需费用少。