卫生行政许可流程表.docVIP

卫生行政许可流程表申请 拟许可项目 审查意见接收日期： 签名： 年月日 材料签名： 签名： 年月日签名： 年月日签名： 年 月 日 审批意见 签名（盖章） ： 年 月 日核发证书 号： 卫字 [第号 有效期限：年月日 至年月日 备注 址： 机构类别： 所有制形式： 法 人： 联 系 人： 联系电话： 申请技术服务项目 请在□中划“√” □ 一级助产技术 □ 二级助产技术 □ 三级助产技术 提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章） □ 母婴保健技术服务执业许可申请表 □《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 □《医疗机构执业许可证》正本及副本原件及复印件 □《母婴保健技术服务执业许可证》正本及副本原件 □ 助产技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件，医师（或护士）执业证书、医师（或护士）职称证书（提交最高职称）、学历及学位证书、身份证原件及复印件 □ 开展助产技术服务的规章制度 □ 助产技术工作用房平面图 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件