结肠癌的综合治疗.docVIP

综 述 结肠癌的综合治疗 信玉成 结肠癌是常见的恶性肿瘤之一, 其发病率居恶性肿瘤的第4 ～6 位。近来其发病率有上升的趋势[ 1 , 2] 。其根治性切除后5 年生存率为50% 左右[ 3 ] 。术后复发和转移是其死亡的重要原因[ 3] 。目前公认的治疗结肠癌的方法是以手术为主的综合 治疗[ 4 ] , 现综述如下。1 手术治疗 结肠癌的治疗首先强调手术切除, 并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗以提高手术切除率, 降低手术后复发率, 提高生存率。手术治疗的原则是:( 1 ) 尽量根治; ( 2 ) 尽量保护盆腔植物神经, 保存患者的性功能、排尿功能和排便功能, 提高生存质量。111 根治性局部切除术适 应于局限于黏膜或黏膜下的, 直径≤3cm, 低恶性或中等恶性, 隆起型, 无局部淋巴结转移的早期低位直肠癌。该手术创伤小, 时间短, 对患者代谢干扰轻, 恢复快, 并发症少,住院时间短, 费用低, 对高龄及心肺功能不佳者尤佳, 但存在复发的风险, 故选择患者要谨慎。李根海等报道32 例, 随访13 ～58 个月, 术后3 例复发, 无死亡病例[ 5] 。叶绍滋报道19 例, 随访1 ～12 年, 术后1 例再发[ 6 ] 。112 结肠癌根治性切除术盲肠和右半结肠癌要求切除末端回肠和升结肠, 包括肝曲。在手术过程中必须注意保护右输尿管和十二指肠。术中需结扎回结肠动脉和结肠中动脉的右支。横结肠癌则切除从肝曲到脾曲的肠段, 紧靠肠系膜上动脉结扎结肠中动脉起始端, 近端结扎需切除肠段的静脉回流血管, 以减少肿瘤的扩散。在重建肠道连续性时, 保证吻合口无张力和血运是极其重要的, 这可以减少吻合口瘘和裂开。左半结肠癌和乙状结肠癌则需松解脾曲, 切除整个左半结肠。术中注意勿损伤脾, 防止大出血。当结肠癌侵犯了邻近器官时, 强调联合邻 近器官的切除以达到根治的目的。对于癌性梗阻,右半结肠病变行癌肿切除期吻合是安全的。而左半结肠病变则需依据肠道梗阻程度和近端肠扩张的程度决定是否行 期切除吻合术[ 2 , 7] , 近年在与术中结肠灌洗相配合的情况下也倾向 期切除吻合,如果有肠破裂和腹膜炎则行近端造口, 远端封闭术( Hartmann 术) 。113 伴有并发症的结肠癌11311 结肠癌肝转移的外科治疗结肠癌肝转移其5 年生存率为25% ～35% , 其10 年生存率达20% , 总的中位生存时间28 ～40 个月[ 3] , 肝转移灶切除后复发的患者, 可再次手术[ 8] 。Adam R 等报道64 例, 再次手术后5 年生存率为41% [ 9 ] 。因此除非存在绝对禁忌证, 所有结肠癌肝转移的患者, 只要转移灶可以切除, 都应考虑手术。对于肝转移灶不能切除的患者, 或主瘤切除后切缘有残留或残留较多小癌灶, 可采用冷冻、射频、经肝动脉灌注化疗等治疗, 可使一部分不能切除的患者转为可切除治疗。1 1312 结 肠癌伴有梗阻的治疗梗 阻性结肠癌的手术处理, 癌肿导致梗阻是结肠癌最常见的一种并发症。也可以是一部分病人最早的临床表现, 或作出诊断时的状况。鉴于结肠梗阻形成一个闭锁肠袢, 肠腔极度扩张, 肠壁血运易发生障碍而致缺血、坏死和穿孔。癌肿部位越接近回盲瓣, 闭锁肠管越短, 发生穿孔的危险性越大。因此对结肠梗阻病人宜取积极态度, 在胃肠减压、补充血容量、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调后, 宜早期进行手术。盲肠癌如引起梗阻时,临床上常表现为低位小肠梗阻的征象, 虽然发生坏死穿孔的危险性似乎较小, 但梗阻趋向完全性, 无自行缓解的可能。故亦以早期手术为宜。在手术处理上可遵循下列原则。( 1 ) 右半结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取做右半结肠切除一期吻合术。( 2 ) 对右侧结肠癌局部确已无法切除时可选作末段回肠与横结肠侧侧吻合术—内转流术( 捷径手术) 。( 3 ) 回肠造口术由于减压效果不佳目前已基本被废弃。( 4 ) 左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除肿瘤。切除手术有3 种选择, 一是结肠次全切除、回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术; 二是左半结肠切除, 一期吻合、近端结肠失功性造口术, 二期造口关闭; 三是左半结肠切除、近远端结肠造口或近端造口远端关闭, 二期吻合。( 5 ) 对肿瘤已无法切除的左侧结肠癌可选作捷径手术或横结肠造口术。1 1313 结 肠癌伴有穿孔的治疗结肠癌穿孔的处理: 结肠癌并发穿孔大多发生在急性梗阻后,少数亦可发生在癌肿穿透肠壁后溃破。不论其发生的机制属哪一种都是极其严重的临床情况,急性梗阻时发生的穿孔大多发生在盲肠, 由于胸腔内压力过高导致局部肠壁缺血、坏死而穿孔此时将有大量粪性肠内容进入腹腔, 产生弥漫性粪性腹膜炎, 并迅速出现中毒性休克。因此感染和中毒将成为威胁病人生命的两大因素。至于癌肿溃破性穿孔则除