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出生證明書 新生兒姓名 身分證統一編號 病歷號碼： 出生證字： 號 (一) 產　婦 資　料 姓名 出生年月日 民國 　 年 　 月 　 日 身分證統一編號 統一證號（或護照號碼）： 目前國籍別： □中國大陸 □外籍國別 戶　籍　地： 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 現 居 地： □戶籍所在地 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 號之 樓之 聯絡電話 (公) (宅) (手機) (二) 產 婦 配 偶　資　料 □配偶欄空白 姓名 出生年月日 民國 　 年 　 月 　 日 身分證統一編號 統一證號（或護照號碼）： 目前國籍別： □中國大陸 □外籍國別 戶　籍　地： □同產婦戶籍 □同產婦現居地 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 (三)出生者之性別 (□男 (□女 (□不明 (四)懷孕週數滿　 　週 (五)出生時之體重　　 公克 (六)出生時間 民國　　　　年　　　　月　　　　日 　　上(下)午　　　　時　　　　分 (七)胎　　別 (□單胎　 (□雙胎　 (□參胎　 (□ 胎 同胎次序：　　　　 計　男：　　名　　女：　　名　　不明：　　名 (八)出生場所及出生地 □醫院 □診所 □助產所 □自宅 □其他　　　　(請註明) 省市 縣市 (九)接 生 者 □醫師 □助產士 □其他　　　　　(請註明) 以上(一)～(二)欄係依據產婦提供資料填具，(三)～(九)欄則依據本次分娩事實填具，特此證明。 醫師（助產士）姓名： 簽章 證書字號： 字第 號 醫療院所（助產院、所）名稱： 簽章 開業執照字號： 字第 號 院所地址： 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 中華民國　　年　　月　　日 注意事項：請攜此證明於嬰兒出生後三十天內向戶籍所在地戶政事務所辦理出生登記 (第一聯：由出生兒之家屬收執) 930101起施行 出生證明書 新生兒姓名 身分證統一編號 病歷號碼： 出生證字： 號 (一) 產　婦 資　料 姓名 出生年月日 民國 　 年 　 月 　 日 身分證統一編號 統一證號（或護照號碼）： 目前國籍別： □中國大陸 □外籍國別 戶　籍　地： 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 現 居 地： □戶籍所在地 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 號之 樓之 聯絡電話 (公) (宅) (手機) (二) 產 婦 配 偶　資　料 □配偶欄空白 姓名 出生年月日 民國 　 年 　 月 　 日 身分證統一編號 統一證號（或護照號碼）： 目前國籍別： □中國大陸 □外籍國別 戶　籍　地： □同產婦戶籍 □同產婦現居地 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里) 鄰 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 (三)出生者之性別 (□男 (□女 (□不明 (四)懷孕週數滿　 　週 (五)出生時之體重　　 公克 (六)出生時間 民國　　　　年　　　　月　　　　日 　　上(下)午　　　　時　　　　分 (七)胎　　別 (□單胎　 (□雙胎　 (□參胎　 (□ 胎 同胎次序：　　　　 計　男：　　名　　女：　　名　　不明：