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医疗机构执业许可证有效期延续 申请书 申请单位 泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 (章) 法定代表人 乐朝榕 (主要负责人) (章) 登记号 PDY001612001 (医疗机构代码) 申 请 日 期 ： 2013年01月05日 福建省卫生厅制 填 表 说 明 1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构时专用。 2．医疗机构代码?? 卫发规定。 ??? 3．表隶属关系? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ??? 4．表所有制形式? 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．表服务对象? ?填写要求同4。 6．表法定代表人?? 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；，法定代表人姓名填写主要负责人。 8. 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。 9. 表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 ． 12.表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。 13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。 14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。 “其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15.表3-2管理人员 医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。 16． 17.表3康复治疗人员? 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 1. 表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。 20.表5平均开放病床数 以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365/366天）除所得的商数。 21.表5实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。 22.表5实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。 23.表5出院者占用总床日数 指出院者住院日数的总和。 24．表5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数 26.表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数 ????27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: ??? 上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数 ??? 门诊医疗费用包括:挂号费药费、检查治疗费等门诊收入 ?? 28．表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: ??? 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数 ??? 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 ?? 表? 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日 医疗机构名称：泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站 开业日期 ： 2003年7月 3日 登记号(医疗机构代码) PDY001612001 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其它 (2 ) 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市地区、省辖市、 地区(盟属)关系 ⑷省辖市区地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它 ( 9 ) 主管单位名称：泉州经济技术开发区社会事业局 经营性质：⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 (2) 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 (1) 医疗机构地址：泉州经济技术开发区德泰路崇祥街98号 电话传真邮政编码 ：362000 法 定 代 表 人 姓名：乐朝榕 性别：男 主要负责人 姓名：乐朝榕 性别：