联合门静脉肠系膜上静脉切除与重建的胰腺癌手术临床应用及评价.docVIP

联合门静脉肠系膜上静脉切除与重建的胰腺癌手术临床应用及评价 　　作者：朱文涛　陈强谱　张帆 作者单位：256603　山东滨州，滨州医学院附属医院肝胆外科 　　【关键词】 门静脉肠系膜上静脉 切除 重建 胰腺癌 手术 临床应用 　　胰腺癌(PC)是消化系统的常见恶性肿瘤之一。2008年美国PC新发病例数为37 680例，死亡病例数为34 290例，死亡发病比为0.91∶1，居恶性肿瘤死亡率的第4位。因PC发病的隐匿性及其生物学行为的特殊性，发现时多属中晚期，故预后很差，5年生存率5%[1]。手术切除仍是治疗PC的主要手段，根治术后5年生存率在15%～25%[2-5]，手术死亡率5%[6]，但就诊时可手术切除的患者仅占10%～20%[7]。由于胰腺与门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)的特殊解剖关系，PC极易侵犯PV和SMV。长期以来，多数外科医师认为PV-SMV受侵是PC手术切除的禁忌证。1973年，Fortner[8]首先报道采用区域性胰腺切除，扩大淋巴结廓清范围，联合切除受肿瘤侵犯的血管用于治疗难以切除的PC。之后日本学者亦相继开展了与之相似的扩大手术，联合血管切除重建为其主要内容之一。20世纪90年代以来，随着外科手术技术的提高与围手术期治疗手段的丰富，PC联合PV-SMV切除的观念被越来越多的外科医师所接受和认同，临床应用报道和研究也逐渐增多。本文结合近几年该领域的研究进展，就其临床应用技术和评价讨论如下。 　　一、术前评估及手术适应证选择 　　如何对PC侵犯血管的程度进行准确的术前评估以提高肿瘤的切除率，是当前PC手术需要解决的难题之一。目前术前诊断PC是否侵犯血管主要基于影像学检查，如血管造影、CT、超声、MR和磁共振血管成像(MRA)、内镜超声等。Takahashi等[9]根据经肠系膜上动脉造影PV显影情况，将PC侵犯PV-SMV分为4型：Ⅰ型，PV正常;Ⅳ型，PV单侧狭窄;Ⅲ型，PV双侧狭窄;Ⅳ型，PV完全堵塞。研究表明，PV受累长度不超过2 cm的Ⅰ型和Ⅱ型，93%的病例PV侵犯深度局限于中膜以外，而大于2 cm的Ⅲ型和Ⅳ型，60%的病例PV侵犯深度已达内膜或更深。虽然血管造影比较直观，但其为有创检查，目前已被CTA、MRA取代，后者可清楚显示血管受侵情况，同时能对肿瘤性质及范围做出判断。目前最广泛应用的是胰腺薄层增强CT扫描，它能够对重要血管进行三维重建，更清晰地显示肿瘤与血管之间的关系，术前判断血管侵犯准确率达75%～84%[10-12]。CT判断肿瘤侵犯血管的程度主要有Loyer分型和Lu分级两种方法。Loyer等[13]根据肿瘤与血管的接触面的情况，将PC的血管浸润分为6种类型：A型，肿瘤与血管之间存在正常的脂肪间隙;B型，肿瘤与血管之间有正常的胰腺组织;C型，肿瘤与血管为凸面点状接触;D型，肿瘤与血管为凹面接触或部分包绕血管;E型，肿瘤包绕血管，两者之间脂肪间隙模糊或消失;F型，肿瘤使血管闭塞。其中A、B型患者95%可行保留静脉的根治性切除术;C、D型患者47%需行静脉切除;E、F型则表明肿瘤完全不能切除。Lu等[14]根据肿瘤与血管接触面大小将累及血管分为4个级别(1级：24%;2级：25%～49%;3级：50%～74%;4级：75%～100%)。接触面50%(3、4级)，肿瘤则不能切除，其敏感性和特异性分别为84%和98%。CT检查也具有一定的局限性，如可遗漏隐匿的血管侵犯以及小转移灶。彩色多普勒血流图像(CDFI)评分对判断血管受侵情况也有一定价值，1～2分者常无肿瘤血管转移，肿瘤切除率高，癌旁组织及血管病检多为阴性，而评分为3～4分者，视为血管浸润转移，预测准确性达90%以上。对血管受侵程度而言，CDFI诊断准确性较CT差，其整体直观性也不如CT。MR对PC定性诊断不如CT，但磁共振胆胰管显影(MRCP)和MRA可较为清晰地显示胆胰管扩张及血管尤其是PV系统受累程度。王春友等[15]对94例进展期PC患者进行MRCP和MRA检查发现，MR/MRCP/MRA联合检查对肿瘤定位、血管浸润范围及肿瘤周围血管增生、PV海绵样变等有一定价值，有助于手术指征的确定、可切除性判断及手术风险预测。 　　关于PC联合PV-SMV切除的手术适应证，国内外学者掌握的标准不尽相同，但多数学者认为应满足以下条件[16-18]：(1)术前影像学检查显示PV-SMV受侵;(2)术中发现PV-SMV受侵或肿瘤与血管黏连难以分离;(3)除外其他胰腺疾病;(4)无广泛的PV-SMV受侵或静脉壁被穿透;(5)无严重并发症;(6)无广泛淋巴结转移。术中准确判断血管是否受侵较为困难，因此一般认为术中发现肿瘤与PV-SMV无法分离即视为血管受侵，但这种情况下尚有37%～50%的患者术后病理