肝癌诊疗指南.doc

???????????????????? 肝癌诊疗指南 ??????????????????????? 第一节?? 肝癌的诊断 ??? 一、症状和体征 ??? 肝癌起病多较隐匿，早期常缺乏明显的临床表现，一旦出现典型临床症状时，通常已属于中晚期肝癌。 ??? （一）症状 ??? 肝癌早期常无明显的症状。临床期肝癌症状虽多，但无特异性，通常发展迅速，且不易为一般治疗所缓解。肝癌的常见症状有肝区痛、腹部包块、纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、右肩酸痛等。 ??? 1.肝区痛? 多为肝癌的首发症状。可因肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加、肝癌侵犯包膜或癌结节破裂出血等所致。多位于剑突下或右肋部，呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，呼吸时加重或表现为急腹痛。若肿瘤位于肝右叶膈顶部，则疼痛常可放射至右肩或右背部；如位于肝左叶，则较早出现中上腹胀痛，偶可出现左季肋部或背部疼痛；如癌肿位于肝实质深部，一般很少有疼痛。肝区突然剧痛伴有肝区触痛或腹膜刺激症状，常为肝包膜下出血或肝癌破裂的表现。 ??? 2.消化道症状 ?常见有纳差、恶心、腹胀及腹泻等，以纳差和腹胀最常见。常与肿瘤压迫或累及胃、肝导致功能损害等有关。腹胀多与肿瘤巨大、胃肠胀气或腹水有关。腹泻常系门静脉或肝静脉癌栓形成，导致门脉高压、大量腹水和肠功能紊乱，引起机体抵抗力减退，并发肠道感染，以及腹水引起肠功能紊乱等因素所致。由于机体抵抗力减退，易并发肠道感染、原发性腹膜炎等。 ?3.乏力、消瘦? 常是中晚期肝癌的主要临床表现，严重者可出现恶病质。 ????? 4.发热 ?多因肿瘤坏死、合并感染及肿瘤代谢产物或肿瘤坏死因子等细胞因子引起。热型不规则，常不伴寒战，多在37.5～38℃左右，少数可达39℃。 ??? 5.出血倾向 ?常有鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等。因肝癌体积不断增大，有功能的肝组织逐渐减少，导致肝功能失代偿或合并重度肝硬化，凝血机制障碍，或晚期肿瘤并发弥漫性血管内凝血（DIC）等所致。 ??? 6.癌旁综合征? 可为首发症状。常见有：自发性低血糖、红细胞增多症、男性乳房发育、高血钙、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症、血小板增多症等。罕见的有：皮肤卟啉症、肥大性骨关节炎、甲状腺病变、性早熟、类癌综合征、多发性神经病变等。 ??? 临床工作中，容易将肝癌引起的右肩部疼痛误诊为肩关节炎；将上腹部及右下腹疼痛常误诊为胆囊炎、胃炎及阑尾炎；腹泻、发热误诊为肠炎。故对有肝病背景的人出现有右肩痛、肝区疼痛，原因不明发热或腹泻等症状时，应高度警惕肝癌的可能。 ??? （二）体征 ??? 肝癌的体征取决于病人就诊时病期的早晚，早期肝癌常只有肝脏轻度肿大。常见的体征有肝区肿块、肝肿大伴或不伴结节、黄疸、腹水、脾肿大、下肢水肿以及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等）等，多属晚期表现。 1.肝肿大与肝区肿块? 进行性肝肿大是肝癌最常见的体征。肝右叶上段癌肿可表现为肝上界上移、横膈抬高、运动受限或固定；肝右叶下段癌肿常可直接扪及肿块；左叶的癌肿常表现为剑突下肿块，表面质硬呈结节感。肝区肿块常呈巨块型、质硬，有时可扪及多结节或巨块兼有较小结节，除非已有包膜下破裂或肝包膜浸润，一般在结节部位并无明显压痛。若发生坏死液化或瘤内出血，则肿块有时质地变软甚至可有囊性感。 2.黄疽? 为肝癌常见体征之一，表现为巩膜和皮肤黄染。因癌肿压迫或侵管、肝门区肿大淋巴结压迫胆管、总胆管癌栓形成或肝功能障碍等所致。通旦出现黄疸，多属晚期，但肝门区肝癌及合并胆管癌栓者可较早出现黄疸。 ?3.腹水 ?单纯肝硬化引起者其程度与张力较轻，门静脉主干癌栓引起者常增长为张力较大的腹水，肝静脉或下腔静脉癌栓引起者更为严重，且常伴下肢水肿、腹痛。癌破裂可引起血性腹水，癌浸润腹膜则可引起癌性腹水。 ?4.其他? 脾肿大、下肢水肿及其他肝硬化表现（肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉等）。 ??? （三）肝癌的转移 ? 肝细胞癌多通过血道转移，其次为淋巴道，亦有直接蔓延、浸润或种植者。细胞侵入肝内血窦后，可侵犯门静脉和肝静脉分支，在门静脉、肝静脉、甚至下腔静脉中形成癌栓。也可侵入胆管，在肝内胆管、肝外胆管形成癌栓，引起单侧或双侧肝内胆管扩张，甚至梗阻性黄疸。肝细胞癌也可通过淋巴道转移至淋巴结，但远较胆管细胞癌少见，通常首先发生于肝门淋巴结。肝周、胰腺周围以及腹膜后淋巴结也常被累及，主动脉旁及锁骨上淋巴结转移亦可见。胆管细胞癌最常发生淋巴结转移。此外，肝癌还可直接侵犯邻近器官及组织。肝癌可直接向邻近器官组织蔓延，甚至穿透胃壁、横膈，导致胃穿孔和胸腔积血。肝癌结管破裂可引起腹腔种植。肝外转移以肺部最常见，其次为骨、肾上腺、横膈、腹膜、胃、肾、脑、脾以及纵隔。肺转移发生率占转移总数49.2％。骨转移常见于脊椎骨、髂骨、股骨和肋骨等。头颅骨和上颌骨转移亦有个例报道