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肝癌超声介入治疗进展 作者：刘海杰,周方平 【关键词】 介入性超声 摘 要：超声引导下介入性治疗肝癌已成为临床非手术治疗领域的重要新技术，近年来发展迅猛，主要包括局部液体注射疗法及间质热疗或冷冻技术，不同方法各有所长。 关 键 词：介入性超声； 肝细胞癌；治疗 目前，肝癌治疗最有效的手段仍是外科手术切除，但大多数肝癌发现时已为晚期，能手术切除者不足20%，因此，有效的非手术疗法是提高肝癌预后的关键。近10余年来，超声引导下介入性治疗肝癌作为一种局部原位杀灭肿瘤的方法有了较大进展，已成为临床非手术治疗领域中不可缺少的新技术。目前超声引导下肝癌的间质介入治疗方法有数十种，根据其方式不同可分为局部液体制剂注射和局部间质热疗或冷冻治疗，本文就此方面的进展做一综述。 1 局部注射治疗 超声引导局部注射治疗是指在超声引导下将注射剂注入肿瘤内，通过化学或物理效应使肿瘤坏死。目前临床经常使用的注射剂包括无水乙醇、乙酸、热盐水或高温蒸馏水、化疗药物、鱼肝油酸钠乙醇溶液、放射性核素、生物制剂等。 1.1 经皮瘤内无水乙醇注射治疗 肝癌经皮瘤内无水乙醇注射治疗（Percutaneous Ethanol Injection Therapy, PEIT）最早由Sugiura等［1］在1983年应用于临床，杉浦信之等［2］亦有临床报道。其治疗肝癌的机制是利用95%~99.5%酒精的脱水凝固作用。此方法具有灭活效果好、简便实用、毒副作用小、价格低廉等优点，在临床得到广泛应用。对直径≤3 cm的原发性肝癌，内部组织成分单一，结缔组织少，酒精容易弥散，易达到最好的治疗效果，可与小肝癌手术切除者78.9%~92%的生存率相媲美。有报道［3］建议对≤3 cm的原发性肝癌应首选超声引导下无水酒精注射治疗而非手术治疗。对于直径3 cm的肝癌也可治疗，随着PEIT技术的改进，已有大量治疗直径≥5 cm的大肝癌的报道［4－5］。对中晚期肝癌，无水酒精治疗可使肿块缩小，延缓和控制肿瘤生长速度，减轻症状，提高生存质量，具有姑息治疗意义。有关PEIT远期疗效文献报道一年存活率均在90%以上。椎名秀一郎报道［5］PEIT治疗原发性肝癌，1、3、5年存活率分别为93%、66%、45%，10年生存率达到25%，与手术切除疗效相当，优于肝动脉栓塞化疗。对肝功能较差，肿瘤直径大于5 cm，或数目超过3个，存活率降低［6］。 由于肿块的不规则及酒精扩散的不均匀，PEIT对较大的非均质肿瘤往往难以彻底灭活，肿瘤周边常有癌细胞残存，造成原位复发。近年来，PEIT 技术也做了许多改进，其中包括PEIT专用针具［7］、采用TAE或冷冻联合治疗方案、酒精加热后注射提高酒精杀瘤能力和扩散力等［8］。 PEIT常见的并发症有腹痛，主要是酒精沿针道外溢刺激腹膜所致，部分患者出现颈面部灼热感及酒醉症状。同时，PEIT往往需要多次注射，大量酒精逸入肝实质可造成累积性肝硬化。 1.2 经皮乙酸注射治疗 经皮乙酸注射治疗（Percutaneous Acetic Acid Injection Therapy, PAIT）的机制是利用乙酸对蛋白质的脱水固定作用使癌细胞发生凝固性坏死，且乙酸在组织中有较强的扩散能力，并能溶解脂质和胶原，因此被认为是一种较为理想的注射剂。1994年Ohnishi等［9］报道PAIT动物实验和初步的临床治疗结果。小鼠实验研究表明，注射醋酸溶液后以注射部位为中心可产生凝固性坏死的椭球体。15%~50%不同浓度的乙酸溶液局部注射后引起肝细胞凝固性坏死，坏死区直径随浓度增加而增大；浓度大于50%时，坏死区面积与浓度无关。研究表明［10］ 高浓度溶液（40%～50%）与低浓度溶液（15%～30%）比较，在达到相同治疗效果的情况下，可以减少注射次数。因此浓度宜选用40%～50%为宜。临床治疗结果表明［9－10］ ，对直径≤3cm的小肝癌PAIT的治疗效果优于PEIT和TAE，其1、2年存活率高于PEIT和TAE，肿瘤的复发率也显著低于PEIT。相同体积的肿瘤只需要较少的注射次数。这都是因为醋酸具有更强的损伤细胞的能力，不过，其确切的疗效还有待进一步探讨。 1.3 经皮热盐水注射 经皮瘤内热盐水注射治疗法（Percutaneous Hot Saline Injection Therapy，PSIT）的机理是利用热效应杀灭肿瘤细胞。研究表明［11］肝细胞在54~60℃即可发生不可逆的完全性坏死，而肿瘤细胞对温度比正常细胞更敏感，更易产生坏死。