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宫内节育器放置术记录表 姓名 年龄 职业 门诊号 日 期： 年 月 日 单位______________ 家庭地址______________________ 邮编 _________电话________ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____ 日 末次妊娠结局：________ 哺乳：否 是( 个月) 月经史：经期/周期_______ /_______ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重 末次月经：________ 年______ 月_____日 避孕史： 既往史：______________________ 药物过敏史 ：______________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分 体温___(C 心_________肺 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小 周 附件____________ 辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____ 清洁度____ 度 诊断：____________ 检查者：______ 放置日期 年 月 日 放置时期：月经净后 天 行经期 天 阴道分娩时 剖宫产时 产后 天(恶露净 未净) 人流吸宫术后 钳刮术后 中引清宫术后 其他 术时情况：子宫 位 宫腔深度 Cm 宫颈扩张： 未 从 扩至 号 手术： 顺利 困难 宫内节育器种类： 宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型 VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他 大小 ： 号 尾丝：无 有 (留丝 cm) 襻状尾丝 特殊情况记录： 预计可存放年限 手术者： 随访记录表 ? 随访 年月日 末次月经 主诉 ? 定位检查 宫 内 节 育 器 情 况 处 理 ? 随访 者 B超 X 线 尾丝 正常 下降 脱落 带器 妊娠 意外 妊娠 因症取出 非因症取出 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√” 2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。 宫内节育器取出术记录表 姓名 年龄 职业 门诊号 日 期： 年 月 日 单位______________ 家庭地址______________________ 邮编 _________电话________ 孕/产次 ___ /___ 末次妊娠终止日期：________年_____月_____日 末次妊娠结局：________ 哺乳：否 是( 个月) 月经史：经期/周期_______ /_______ 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重 末次月经：______