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舟山市建筑工程质量安全监督站检验测试中心
舟山市建筑工程质量安全监督站检验测试中心
民用建筑工程室内环境质量抽样检测委托合同
委托编号：20 —HJ—
委托单位（盖章）：
工程名称：
联 系 人：
联系电话：
受理单位：舟山市建筑工程质量安全监督站检验测试中心（盖章）
受 理 人：
联系电话：0580-2364737 张）
受理日期：
本委托合同一式二份，双方各执一份，检测后委托方凭此委托合同领取报告。
地址：舟山市临城新区千岛路263号 邮编：316021
工
程
概
况 工程名称 工程地点 建设单位 结构类型 设计单位 建筑层数 监理单位 建筑面积 施工单位 装修单位 抽
检
房
间
概
况 抽 检
房 间 使用
面积 装饰
日期 检测
点数 主 要 装 修 材 料 需 检 测 项 目 氡 甲醛 氨 苯 TVOC 顶:
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地面: 检测
依据 《民用建筑工程室内环境污染控制规范》GB 50325-2010（2013版） 备
注 委托方应提供本工程所用工程平面图1份，如实填写有关参数，并对所填内容的真实性负责。
测试前，委托方应根据受理方的要求做好各项准备工作，协助做好本次抽样检测。
抽检的房间应具有代表性，对不同装饰物的房间原则上均应抽检。
现场取样应在工程完工至少7日以后进行，对装修未完成或正在修补的工程不予检测。
现场取样完成后5个工作日出具检测报告，委托方支付本次检测所需的检测费共计人民币 元。
对检测结果有异议时，请在收到检测报告15日内向受理方提出复检申请，并由责任方承担所需的检测费用。
（舟质检表——101）
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