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常见症状评估和护理诊断 常见症状及护理诊断 发热 呼吸困难 咯血 呼吸困难Dyspnea The patient 主观上感到空气不足 客观上表现为呼吸费力 严重时： 鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 辅助呼吸肌也参与呼吸活动 并可有呼吸频率、深度与节律的异常。 呼吸困难的发病原因 1．呼吸系统疾病 由于呼吸系统疾病→肺通气、换气功能不良→肺活量减低、血中缺O2与CO2 （1）肺脏疾病—换气障碍 肺炎，肺淤血，肺水肿 （2）呼吸道梗阻—通气障碍 慢支，哮喘；喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻 发病原因（etiology） 1．呼吸系统疾病 （3）神经肌肉疾病 脊髓灰质炎后后遗症，重症肌无力 （4）胸廓活动障碍 胸廓畸形，大量胸腔积液 （5）膈肌运动受限 高度鼓肠、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤 发病原因（etiology） 2．心脏病（心原性） 冠心病、二狭→重度心功能不全 3．中毒尿毒症，糖尿病酮症酸中毒 4．血液病（血原性）严重贫血，高铁血红蛋白症 5．神经精神因素 缺氧，CO2潴留，出血，肿瘤压迫、外伤等→呼吸中枢功能障碍 精神因素：情绪激动，癔病 护理评估要点：Nursing Assessment 3. 中毒源性呼吸困难 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒—酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（深长呼吸） 4．血液源性呼吸困难 重度贫血，CO中毒→O2↓ 大出血→低容量性shock→BP↓→呼吸增快 重症颅脑疾病（脑出血） 伴随症状 +fever 炎症 肺炎 肺脓肿 呼吸困难程度与日常生活活动（activity daily living, ADL）能力的关系 出现呼吸困难 ADL 轻度--中度以上体力活动 完成，中间停顿 中度--轻体力活动 需他人帮忙 重度--洗脸、穿衣， 完全信赖他人帮忙 甚至休息 * 交通大学护理学院 章 雅 青 呼吸困难2，咯血3 体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧 dyspnea— Definition 是呼吸、心血管系统疾病的一个重要症状 呼吸困难 Nursing Diagnosis— (气体交换受损、语言沟通障碍） 定义 特征（诊断依据） 主要特征（诊断依据） 次要特征（诊断依据） 相关因素 预期结果标准 一般护理措施 气体交换受损（Impaired Gas Exchange） 个体处于一种 现存的或潜在的肺泡与血管系统之间气体（氧气和二氧化碳） 通过量降低的状态 气体交换受损 气体交换受损（Impaired Gas Exchange） 护士不需要处理气体交换受损 需要对因降低的氧合作用可能会诸如活动、睡眠、营养及性功能而出现的功能健康形态问题进行处理。 如：活动无耐力与日常生活活动的氧合作用不足有关，这一诊断更好地说明了护士的工作焦点。 气体交换受损 （Impaired Gas Exchange）--特征 主要特征（一定存在） 用力时感到呼吸困难 次要特征（可能存在） 意识模糊／紧张不安；发绀 噘嘴呼吸，呼出时间过长； 嗜眠及疲劳；肺血管阻力增加； 氧含量降低、氧饱含度降低，经血气检查测定二氧化碳增加； 气体交换受损 语言沟通障碍（Communication，Impaired Verbal） 个体处于或有很大可能会处于 讲话能力降低 但能听懂别人 状态 语言沟通障碍 Communication，Impaired Verbal --特征（诊断依据） 主要特征（一定存在） 不能讲话，但能听懂别人说话或发音缺陷或运动计划中枢缺陷 次要特征（可能存在） 气促 语言沟通障碍 Communication，Impaired Verbal --相关因素 1、情境因素（个体、环境的） 语言沟通障碍 疲劳、生气、焦虑、 疼痛引起注意力下降 心理障碍， 如恐惧、怕羞 缺乏隐私安全感 没有翻译人员 与……有关 Communication，Impaired Verbal --相关因素 2、治疗因素 与说话能力障碍有关，继发于： 气管内插管、口腔外科手术、 麻醉造成的嗜睡 3、成熟因素 与老年人听力障碍有关 与老年人继发的认知障碍有关 语言沟通障碍 Communication，Impaired Verbal --相关因素 4、病理生理因素 与说话能力出现障碍有关，继发于： 呼吸障碍（如呼吸短促）；牙齿脱落 发音困难；咽喉充血/感染 与紊乱的不现实思维有关，继发于： 精神分裂症；妄想性精神病 与继发的语言肌肉运动功能障碍有关 与听力受损有关 语言沟