081章.麻醉深度监测.docVIP

第81章 麻醉深度的判断 目 录 第1节 麻醉和麻醉深度的定义 一、麻醉的定义 二、麻醉深度的定义 第2节 记忆和知晓 一、麻醉与术中记忆和知晓 二、清楚记忆 三、模糊记忆 四、麻醉中记忆和知晓的预防 第3节 麻醉深度测定的药理学原理 一、药物浓度和效应的平衡 二、药物浓度与效应关系的特征 三、研究设计中刺激的选择和应用 第4节 麻醉深度的临床判断 一、临床体征的形成和特征 二、临床体征和麻醉的控制 三、常用的临床体征和反应 四、临床体征的应用和麻醉记录 五、临床体征的限制 第5节 特殊麻醉药和临床状况的麻醉深度判断 一、吸入麻醉药 二、静脉麻醉药 三、阿片类药 第6节 麻醉深度测定的电生理方法 一、脑电图　 二、双频谱脑电图 三、诱发电位 第7节 麻醉深度的其他判断方法 一、麻醉药的摄取 二、容积描记图　 三、额肌电　 四、前臂隔离法 五、食管下段收缩性 六、心率变异性分析 七、呼吸性窦性心律不齐　 八、手指动脉压 九、其他 第8节 评价 第81章 麻醉深度的判断 麻醉深度定义概念的探讨分歧极大,从对麻醉药最低肺泡浓度(MAC)的深入科学性讨论到临床麻醉的“浅”、“中等”或“深” 轶事般地描述,探讨范围如此之广表明了麻醉深度概念的复杂性。定义麻醉深度的许多企图使人们认识到我们必须将临床所用药物特异属性的知识与麻醉深度一词有机地结合。 通过试图对麻醉深度进行定义的许多努力，人们认识到临床所用的具有特殊作用的药物的知识与现阶段对麻醉深度的理解已融为一体。目前由于药物性质的多样性很难对麻醉深度的统一定义。 第1节 麻醉和麻醉深度的定义 鉴于迄今学者们对于麻醉和麻醉深度的定义尚存不同认识,有必要先澄清分歧,然后才可能讨论麻醉深度的判断。 一、麻醉的定义 麻醉一词最初由希腊哲学家Dioscorides在公元一世纪用来描述曼陀罗的麻醉作用(narcotic effect)。1771年版的大不列颠百科全书定义麻醉为“感觉丧失(privation of senses)”。1846年由Morton介绍乙醚麻醉之后,Oliver Wendell Holmes使用麻醉一词来描述使外科手术成为可能的新现象,后者是指病人对手术无感觉的(insensible)状态。 1957年Woodbridge将麻醉分为四种成分:①感觉阻滞;②运动阻滞;③心血管、呼吸和消化系统反射的阻滞;④精神(mental)阻滞(睡眠或意识消失)。 1986年Pinsker认为麻醉是一广义的描述性名词,犹如疾病或休克,不是单一机制,而是由许多成分组成,于是他将麻醉分为三个成分:瘫痪、无意识和应激反应降低。任何一种药物或几种药物合用,凡能可逆地满足以上三个成分都可用于麻醉:①瘫痪可用神经阻滞或肌松药实现;②无意识包括记忆缺失和催眠，是不太明确的一个成分,尚无普遍认同的目标(end point)作为合理用药的依据,目前无意识的唯一客观标准是无回忆;③应激反应降低这一概念最不明确,因对其本质认识有限,但是其中血压和心率却是临床可测的。 1987年Prys-Roberts提出了很有意义的见解,他认为既然1846年Holmes已对麻醉一词提出了明确的定义,为何又出现难以定义的问题？可能是麻醉者将他们的概念集中于所用的麻醉药,当所用药物改变时,麻醉现象亦相应改变,似乎麻醉很难定义,因此他认为应该将药物对意识的抑制与对伤害性刺激反应的抑制区分开,前者是指机体对手术的无意识状态,即麻醉,后者如镇痛、肌松和自主反应的抑制等不是麻醉的组成部分,应属机体对伤害性刺激反应的组成部分,是麻醉必需的辅助措施,否则手术无法安全、顺利施行。麻醉药诱导的无意识状态,能抑制躯体和内脏的感觉成分,从而抑制痛觉。低浓度吸入麻醉药或静脉麻醉药即可消除意识。目前存在的问题是迫切需要一种可靠的指标,判断麻醉是否适当(adequate),而适当的标准是确保病人没有回忆。 Prys-Roberts特别强调其概念中的机体对伤害性刺激的反应。外科在术中和术后一段时间内连续地制造不同程度和性质的伤害性刺激,包括机械的、化学的、温度的和放射性的等,除了对清醒病人引起疼痛外,还同时引起一些躯体和自主反应,以及代谢和内分泌反应等。这些反应可引起潜在的或实际上的细胞损害。对待这些