急性中毒课件200911.ppt

血液净化在急性中毒的临床应用 东华医院血液净化中心 血液净化在急性中毒的临床应用 概述 毒物的分类 毒物动力学 临床流行病学 急性中毒的救治原则 血液净化清除毒物的方法和机理 临床应用及注意事项 中毒概述 定义 中毒（poisoning） 通常是某些化学物质，在一定条件下通过不同途径进入机体，引起机体功能性或器质性改变，产生暂时性或永久性损害，甚至危及生命的全身性疾病。 一般来讲，凡是引起中毒的物质，统称为“毒物”。“毒物”也是相对而言的。 毒物的分类 工业性毒物 砷、汞、氯、硫化氢、苯及酚等 农业性毒物 杀虫剂、杀鼠剂、除草剂等 日常生活性毒物 巴比妥类、水合氯醛及抗生素 植物性毒物 毒蘑菇等 动物性毒物 鱼胆、河豚、蛇毒等 其他 毒物的体内过程 毒物进入人体的途径 消化道，呼吸道，皮肤粘膜 毒物的代谢 主要经肝脏代谢 毒物的排泄 肾脏、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮肤 临床流行病学 ⑴医用药品中毒最常见：镇静安眠药最多见 ⑵农药中毒次常见：鼠药为首位，其次为有 机磷农药 ⑶一氧化碳中毒 ⑷酒精中毒 急性中毒的救治原则 复苏和稳定生命体征 切断毒源，去除毒物，中止对机体的继续侵入 及时使用特效解毒药物 对症和支持治疗 特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆置换等） 血液净化治疗急性中毒的目的 ⑴显著增加毒物的排出； ⑵缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度，在严重中毒晚期有挽救生命的作用； ⑶减小风险，相对与其他治疗方法比较具有良好的性价比和较小的风险。 血液净化治疗急性中毒的适应证 病情危重，积极处理或常规解毒无效 严重中毒伴生命体征不稳 损害正常排泄途径或已有排泄障碍 种类、数量及成分未知毒物中毒，出现深度昏迷者 可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒 血液净化治疗意义不大的情况 作用迅速的毒物 如氰化物中毒 毒物或药物的代谢清除超过血液净化清除率 毒物或药物已造成不可逆的损害 无严重毒性的药物中毒 有特效解毒剂的食物或药物中毒 影响血液净化清除效果的因素 毒物的半衰期 毒物的蛋白结合率 毒物分布容积 毒物在体内的内源性清除率 血液净化治疗急性中毒的方法 1） 血液透析（HD） 2） 血液滤过（HF） 3) 血液灌流（HP） 4） 血浆置换（PE） 5） 连续性血液净化（CRRT） 6） 分子吸附再循环系统 MARS（人工肝） 血液净化清除毒物的原则 小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流 大分子、蛋白结合率高，采用血液灌流或血浆置换 多种血液净化方法联合治疗 血液透析 机理：利用半透膜原理，小分子的毒物自浓度高的血液侧向浓度低的透析液侧移动而清除 用于中毒量大，血中浓度高 常规治疗无效，且伴有肾功能不全及伴有呼吸抑制者 毒物分子量500dal 水溶性为主 并急性肾衰、心衰及肝功能衰竭患者 血液透析时机 中毒6小时内是血液净化的最佳时机 12小时后治疗效果欠佳 实际应用中，中毒24小时内若病人生命体征仍然存在，也应及时选择血液净化疗法 治疗时机延误（24~48小时）则效果差 血液透析清除的毒物 血液透析的首选指征 氯酸盐、重铬酸盐损害肾脏引起急性肾衰 有绝对指征的毒物 甲醇，乙二醇和锂盐 血液透析清除的毒物 1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、水合氯醛、氯氮卓、地西泮 (2)醇类： 乙醇、异丙醇 (3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚 (4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素等 血液透析清除的毒物 (5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素 (6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、钾、铋 (7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 (8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺 (9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、四氯化碳、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈 无血液透析指征的或未被证明有效的毒物 部分金属如铝 、汞、镉、砷、铊等 百草枯农药和心血管药物 血液滤过（HF） 对大、中分子(分子量40000 )物质清除率高 对心血管功能稳定性有较好地调节作用 在血流动力学上使危重患者较易耐受 血液灌流 血液灌流的灌流器 1）活性炭型 ①表面积大； ②吸附能力强； ③对脂溶性和中分子量以上的物质清除好 ④生物相容性差 血液灌流 2）树脂类型 ①对亲脂性和较大分子量物质清除效果好，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等 ②生物相容性好 血液灌流适应症 ⑴对分子量较大(500-2000dal)的毒物 ⑵带有环状结构的物质 ⑶脂溶性较高 ⑷在体内易与蛋白