18第十八章 NICU常见急症.docVIP

第一节 惊厥 (seizure ) 一、定义：指全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐，是骨骼肌不自主地强烈收缩而引起。惊厥是新生儿期常见的症状。发现新生儿有异常的肢体运动，需警惕惊厥。新生儿惊厥很少是原发性的，多为严重的中枢神经系统疾病的常见表现，可干扰呼吸等重要生理功能，需要立即处理。 二、临床分析： （一）是否真正惊厥? 这个问题非常重要，而且很难立即回答。新生儿有其自身特点，新生儿惊厥往往与正常活动难以区分，尤其早产儿。检查新生儿时，必须把包被全部打开，仔细观察自然姿势和自发动作。 （二）其血糖水平如何? 低血糖是导致新生儿惊厥的常见原因，且相对容易治疗。 （三）是否有出生窒息史或败血症的高危因素 窒息继发缺氧缺血性脑病，以及败血症合并化脓性脑膜炎可导致新生儿惊厥。 （四）该患儿的日龄? 患儿的日龄常常是惊厥病因的最好线索，特定日龄发生惊厥的原因如下： 1.出生当时 孕妇外阴部注射局部麻醉药时药物误注入新生儿头皮内；另外母亲长期吸毒或使用镇静、麻醉、巴比妥类或阿片类药物，药物可通过胎盘到胎儿体内，致胎儿对该药产生一定程度的依赖。新生儿出生后药物中断而出现一系列症状和体征。 2.第1天 代谢性异常如低血糖、低血钙、缺氧缺血性脑病(一般发生于生后6~18小时，24~28小时更严重)。 3.第2~3天 药物戒断综合征、脑膜炎或代谢紊乱。 4.≥5天 破伤风、低血钙、脑梗塞、脑膜炎/脑炎、TORCH感染(弓形体，风疹病毒，巨细胞病毒和单纯疮疹病毒)或脑发育异常。 三、鉴别诊断： （一）惊厥可能继发于下列疾病 1.缺氧缺血性脑损伤：由围产期严重窒息引起，是足月新生儿惊厥最常见的原因，临床特点为意识障碍、肌张力异常、惊厥及颅内压增高。 2.颅内出血 病因分为缺氧性和产伤性，包括蛛网膜下腔出血，脑室周围-脑室内出血和硬膜下出血。 3.新生儿脑梗死 足月儿常见的惊厥原因，原因不清，发生率为l/4000。 4.代谢性疾病 低血糖、低血钙、低血镁、低钠或高钠血症、维生素B6依赖症。 5.感染 脑膜炎、败血症、TORCH感染。 6.新生儿撤药综合征 一般不发生惊厥，孕期母亲滥用可卡因，婴儿可发生惊厥或脑电图异常。 7.先天性代谢性疾病：是遗传性生化缺陷造成的疾病，急性起病的先天代谢异常主要表现为拒食、呕吐、呼吸困难、顽固性惊厥、昏迷等。当临床上惊厥原因不明，同时伴有较顽固性低血糖、酸中毒、高氨血症等需考虑先天性代谢性疾病。常见以下几种： 甲基丙二酸血症（最常见）。 枫糖尿病。 非酮症高血糖。 8.孕母应用麻醉剂(不常见的原因) 在会阴部、宫颈旁或硬膜外封闭麻醉时，局部麻醉药意外注射入胎儿头皮，出生时可发生惊厥。 9.药物中毒 茶碱类药物等。 10.发育异常 包括脑发育和解剖结构的异常。 11.产伤 一般有难产、滞产史。 12.脑积水 脑室内或脑室周围出血的婴儿，20%可以发展成出血后脑积水。 13.红细胞增多症伴高黏滞血症。 14.新生儿期发病的四种癫痫综合征 良性家族性新生儿惊厥 一般在生后第3天发病。 第5天发作 良性新生儿惊厥。 早期肌阵挛脑病 出生后数小时内发病，一般在2岁内死亡。 早期婴儿癫痫脑病(大田原综合征) 严重的癫痫综合征。 颤动 应仔细与惊厥进行鉴别。颤动（jitteriness）有时很难和惊厥鉴别。颤动发作时，婴儿的眼球运动正常；如紧握婴儿抖动的肢体，抖动停止，肢体运动的特点是颤抖。婴儿惊厥时可出现眼球运动异常(例如凝视、眨眼、眼球震颤、强直性眼球水平偏斜)。如紧握婴儿抽动的肢体，抽动不停止，肢体运动的特点是强制性。惊厥可伴有自主神经功能的改变。 （三）良性肌阵挛发作 孤立的肌肉痉挛，非重复性肢体的或身体其他部位的运动，多发生于睡眠中，且是良性的。发作时不伴有脑电图的异常放电。 四、临床资料： （一）病史 详细的病史对惊厥的鉴别诊断很有帮助。 （二）体格检查 进行完整的体格检查，密切关注患儿神经状态。 （三）实验室检查 1.代谢异常的检查 测定血糖 纸片法血糖40 mg/dL，应作静脉血糖测定。 血钠测定。 血清离子钙和总钙测定 只要测定离子钙就够了，但如果不能测定离子钙，应当测定总钙。离子钙是最精确的钙的测定方法。 血清镁测定。 2.怀疑感染时的检查 白细胞及其分类红细胞压积的测定可以除外红细胞增多症。 血、尿和脑脊液培养。 血清IgM和TOCRH特异性IgM滴度测定 TOCRH