社区重性精神疾病管理规范.ppt

* 药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。 是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称 9.用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。 10.康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11.下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。 《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》填表说明 填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 报表时间：每月报 报送单位：县级精防机构 失访原因选项： ① 死亡 ② 外出打工 ③ 迁居他处 ④ 走失 ⑤ 连续3 次失访 ⑥ 其他（请说明） ① 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 ② 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 ③ 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 死亡原因选项 ④。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、 坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 ⑤ 。并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 ⑥ 。其他（请说明） 《重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表》 填报单位：精神卫生医疗机构 填报时间：每季度 报送时间：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前 报送单位：当地县级精防机构 重性精神疾病应急医疗处置记录单填写说明 按表格要求认真填写 注意时间、地点、处置缘由及措施、是否通知监护人 现场情况的描述、执行者的身份 记录处置效果 上报县级精防机构 患者个案管理记录手册填写说明 个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写《患者个案管理记录手册》（附件2） 基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写《重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表》（表1-7），上报县级精防机构。 1.5信息管理系统 填写原则 属地化管理原则进行建档报告管理 纸质材料要求 A4纸印刷 钢笔或圆珠笔填写 内容完整、准确，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误 填报人（责任报告人）签名 1.5信息报告 责任报告单位网络录入； 上级县级精防机构代报－使用责任报告单位直报账户 辖区内未建档患者－及时建档，按工作规范要求随访 失访找回患者－及时更新信息并进行随访 1.5信息审核 责任报告单位内部审核 责任报告人自查； 数据质控员核实有疑问的信息。 县级精防机构审核 指定具体数据质控员； 1周内审核辖区内网络报告信息； 反馈有疑问的信息给责任报告单位。 1 患者基础管理 2 患者个案管理 3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则 4 考核指标 定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。 对象：只对本《工作规范》“3.1 患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。 3.2 患者个案管理 3.2.1 实施ISP的人员 团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。 外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员 2.2 个案管理计划的制定 用药方案由精神科执业医师制定。 ISP分医疗和康复计划两部分 医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等 康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。 精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定 2.3 个案管理计划的实施 ISP首先从医疗计划开始制定与实施 有条件的地