2007版上消化道出血诊疗方案.docVIP

2011版上消化道出血诊疗方案 新建县中医医院内科 中医优势病种诊疗方案 上 消 化 道 出 血 一、定义：上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道包括(食管、胃、十二指肠或胆胰疾病导致的出血，也包括空肠吻合术后的空肠上段病变引起的出血。可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血。如果在短期内失血量超过1000ml或超过循环血量的20%，称为上消化道大出血。 二、诊断标准：参照第12版《实用内科学》下册 北京人卫出版社； 1、临床表现：呕血或黑便是上消化道出血的主要临床表现。需与呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、食物引起的粪便变黑和隐血实验阳性、下消化道出血等相鉴别。 2、出血量的估计：成人每日消化道出血＞5-10ml粪便隐血试验出现阳性；每日出血量50－100ml可以出现黑便，胃内积血量在250－300ml，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400－500ml,可以出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等。短期内出血量超过1000ml，可以出现周围循环衰竭的表现。 出血计量的估计最有价值的是血容量减少所致的周围循环衰竭的临床表现。应对患者血压和心率动态观察，结合患者接受的输血量对血压和心率恢复与稳定的效果加以判断。 3、出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血:①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成血便，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭经补液、输血而未见明显改善，或虽然暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，或稍稳定又再下降；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤在胃镜可视范围内，活动性出血是否停止。 4、出血病因的诊断：根据过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需要靠器械检查。①、临床与实验室检查提供的线索，如血象、粪便隐血试验等。②、胃镜检查：是目前诊断上消化道出血的首先检查方法。多主张检查在出血后24－48小时内进行，胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。③、X线钡餐检查：主要用于患者有胃镜禁忌证或不愿进行胃镜检查者。对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠以下小肠段，则有特殊的诊断价值。通常用于病情稳定者及出血停止2周以上者。④、选择性动脉造影：指证包括：急诊胃镜未发现病变或新鲜用近期出血灶；临床考虑内镜长度不能达到病变部位者；因其他因素不能接受急诊镜检，而又需明确诊断者。⑤、放射性核素标志红细胞扫描。 三、症候分型 1、胃热内盛证：胃脘胀满，甚或作痛，胃脘部灼热感，吐血色红或紫黯。口干口臭，渴喜饮冷，大便色黑如柏油。舌红，苔黄或黄糙；脉滑数。 2、肝火犯胃证：头痛目赤，心烦易怒，胁痛腕胀，吐血色红或紫黯。多梦，少寐，口干口苦，大便色黑，舌红或红绛，苔黄，脉弦数。 3、脾不摄血证：面色苍白无华，唇甲色淡，吐血缠绵不止，血色黯淡。神疲乏力，头晕目眩，动则心悸，大便色黑，时止时发。舌淡，苔白，脉细弱。 四、治疗 1、治疗原则： 抗休克、积极补充血容量；有效止血，防治并发症。 2、辩证论治 ①、急则治其标：发病突然，出血量大，或伴有休克。 独参汤以益气固脱；或当归补血汤以益气养血；或参附汤或参附注射液回阳固脱。 ②、辩证分型，标本兼治 胃热内盛证 治法：清泻胃火，凉血止血 方药：泻心汤加减 生大黄10g 黄芩10 g 黄连6g 焦栀子10g丹皮12g 仙鹤草30g 侧柏叶15g 加减：胃气上逆者，加代赭石20g 旋复花15g 竹茹10g和胃降逆；热伤胃阴者加麦冬15g 石斛15g 天花粉10g 养胃生津。 针灸：足三里 三阴交 气海 关元 中脘 阳陵泉 西医：见下西医治疗 肝火犯胃证： 治法：清肝泻火，降逆止血 方药：龙胆泻肝汤加减： 龙胆草10 g 焦山栀10 g 黄芩10 g 当归5 g 丹皮12 g 生地黄18 g 藕节碳15 g 生白芍15 g 生大黄粉6 g 加减：热盛者可加白茅根15g 藕节10g 旱莲草15g 茜草10g凉血止血；胁痛者加郁金10g,香附10g理气活络定痛。 针灸：足三里 三阴交 气海 关元 中脘 阳陵泉 西医：见下西医治疗 脾不摄血： 调补脾胃，益气摄血 方药：归脾汤加减： 党参20g 黄芪15g 白术12g 茯苓12g 当归12g 酸枣仁12g 龙眼肉15g 木香6g 藕节碳15g 三七5g 白及12g 炙甘草6g 生姜3片 大枣5枚 加减：可加槐花15g 地榆10g 仙鹤草10g 增强止血的功效。 针灸：足三里 三阴交 气海 关元 中脘 阳陵泉 西医：见下西医治疗 西医治疗 ： 一般急救处理措施：卧床休息，禁