2010 NCCN成人癌痛指南 下.docVIP

阿片类药物不良反应的处理 阿片类药物不良反应的处理原则 除外便秘，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应。如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身。 便秘 预防措施 预防性用药 ? 刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起２片；每天最多8-12片）。可考虑选择中医药预防便秘。※ ? 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。 维持足够体液摄入 维持足够膳食纤维摄入。复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，不推荐使用。 如果条件允许，适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外梗阻 治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制性通便。 考虑辅助阵痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻。 检查是否存在粪便嵌塞 考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60ml，qd；比沙可啶，2-3片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60ml，qd；山梨醇，30ml，每2小时×3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）。可考虑选择中医药治疗便秘。※ 磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20mg口服，每日4次） 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能降低阿片类药物剂量 恶心 预防措施 对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物。 如果出现恶心 评估恶心的其他原因（例如，便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小时prn；硫乙哌丙嗪，10mg口服，每6小时prn；氟哌啶醇，0.5-1.0mg口服，每6-8小时；或甲氧氯普胺，10-20mg口服，每6小时prn 如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药 考虑加用5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2mg口服qd，或昂丹司琼，8mg口服每日3次，或多拉司琼100-200mg口服，或帕洛诺司琼300μg/kg静滴）。由于此类药物可引起便秘，务必谨慎使用。 可考虑地塞米松 如果恶心持续1周以上 重新评估恶心的原因和严重程度 考虑阿片类药物更替 如果更换几种阿片药物并采取上述措施后，恶心仍然存在 重新评估恶心的原因和严重程度 考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量 瘙痒 如果出现瘙痒 评估瘙痒的其他原因（其他药物引起，等等）。 考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，每次25-50mg，静脉给药或口服，每6小时1次，或异丙嗪每次12.5-25mg口服，每6小时1次。 如果瘙痒持续存在 如果症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物。 考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5-1mg，按需每6小时静脉给药。 考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25μg/kg，最大可调整至每小时1μg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。 谵妄 评估谵妄的其他原因（例如，高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物等） 如果未发现导致谵妄的其他原因，考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇0.5-2mg，每4-6小时口服或静脉给药，或奥氮平2.5-5mg，每6-8小时口服或舌下含服；或利培酮0.25-0.5mg，每日1-2次 有关谵妄的更多信息，见NCCN姑息治疗指南。 运动和认知受损 研究表明，稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。 呼吸抑制 谨慎使用解救药物。如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制，考虑输注纳洛酮。 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg/1mL），稀释后总体积为10mL。每30-60秒给药1-2mL（0.04-0.08mg），直到症状改善。做好重复给药准备（阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长）。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他导致神智改变的原因。 过度镇静 如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1周 评估导致过度镇静的其他原因（例如，中枢神经系统病变，其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧） 如果疼痛可以在较低剂量