职业灾害续保投保申请书.docVIP

投　保　申　請　書 《職業災害勞工離職後續保專用》 姓 名 國民身分證 統一編號 出生 日期 年 月 日 戶籍地址 縣 市區 市 鄉鎮 郵遞區號 村 路 段　 巷　 弄 　 號 　 樓 里　　　 街　 通訊地址 縣 市區 縣 鄉鎮 郵遞區號 村 路 段　 巷 弄　 號 樓 里 街 聯絡電話 傳真號碼 本人因故無法在原投保單位或代辦續保單位辦理職業災害勞工離職後繼續加保，茲檢附遭遇職業災害之相關證明文件向　貴局申請以個人為單位參加職業災害勞工繼續加保，嗣後保險費一律由本人金融帳戶自動轉帳繳納，並依照勞工保險條例及其施行細則暨「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」規定辦理繼續加保手續，請　查照辦理為荷。 此　　致 勞 工 保 險 局 申請人姓名： 　　　　　　　　　　　　 印章 中華民國　　　　年　　　　月　　　　日 以 下 欄 位 由 勞 工 保 險 局 填 用 保 險 證 號 保 險 始 期 民國　　　年　　　月　　　日 地 區 業 別 墊償 註記 受 理 鍵 錄 校 對 複 核 決 行 備 註 說明： 一、本申請書限受僱從事工作之勞工保險被保險人，於職業災害醫療期間終止勞動契約並退保，自願以個人為單位繼續參加勞工保險普通事故保險時填用。 二、被保險人（申請人）申請以個人為單位參加職業災害勞工繼續加保，除填具本申請書外，應同時填具「職業災害勞工離職後繼續加保申請書」及「勞工保險投保單位委託轉帳代繳勞工保險局保險費約定書」。 三、申請人應於離職退保之當日辦理續保手續，但因故未及於離職退保當日辦理續保者，應於離職退保之當日起5年內辦理續保手續。 四、申請人參加職業災害勞工繼續加保，應依照「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」之有關規定辦理。 五、被保險人需自行負擔之保險費一律由本人金融帳戶自動轉帳繳納，如逾6個月未繳保險費，被保險人應於接獲本局通知之日起1個月內繳納，逾期仍未繳納者，本局將依照「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」第5條第3項之規定，自通知限期繳納屆滿之日起退保。 六、填寫「勞工保險投保單位委託轉帳代繳勞工保險局保險費約定書」應注意事項： （一）轉帳扣繳應開立本局委託辦理之金融機構帳戶，計有：臺灣銀行、台灣土地銀行、合作金庫銀行、台北富邦銀行、兆豐國際商業銀行、台灣中小企業銀行、華南商業銀行、第一商業銀行、彰化商業銀行、高雄銀行、中華郵政股份有限公司、玉山商業銀行、台新國際商業銀行、花旗(臺灣)銀行、聯邦商業銀行、三信商業銀行、臺中商業銀行、華泰商業銀行、陽信商業銀行、板信商業銀行、上海商業儲蓄銀行、萬泰商業銀行、永豐商業銀行及渣打國際商業銀行、京城商業銀行等。並請於約定書上填寫申請人正確姓名、身分證字號及電話，俾便業務連絡。又約定書上應加蓋之印鑑需與銀行開戶同一印鑑。若要變更金融機構扣繳帳號，仍請至原開立帳戶之金融機構辦理（如需查詢有關轉帳代繳相關事宜，請撥電話3302財務處保費處理科）。 （二）辦理轉帳代繳手續完備後，本局將寄發通知單，列明保費開始轉帳扣繳之月份，其後每月之保費繳款單仍按時寄發，並於繳款單上列明扣繳日期及扣繳帳號，繳款單上未列扣繳日期之保險費仍請自行持單繳納。請勿又存款扣繳，又持單繳納，造成重複繳款。 （三）金融機構扣帳日期為每月月底，如因存款不足無法扣帳，則金融機構將再於次月15日零時前（如遇假日為其次一營業日）再行轉帳乙次（即14日帳戶須足夠餘額以供備付）；惟如未能於兩次扣帳日內備足存款，則被保險人應持保費繳款單，於繳納期限自行至金融機構繳納，以免因欠繳保險費被強制退保。 （四）保險費經扣繳成功，且於本局銷帳後，本局會另製發扣帳收據寄送被保險人。 七、被保險人需自行負擔之保險費，依規定均應由金融機構帳戶自動轉帳繳納，故被保險人不得於加保生效期間任意辦理轉帳扣繳終止手續。 收 件 章