讲座健康状况调查表.doc

公众健康状况调查表 填写说明： 1请尽量真实填写，如遇敏感问题可以不填 2本机构回收本表后七个工作日内为您下发健康管理意见书 3填写前请添加微信号码：835144188 登记索取 个人基本信息 姓名________________ 性别________________ 出生日期________________ 联系电话________________ 婚姻状况：□未婚 □已婚 微信号码： 您的饮食习惯（可多选） □偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜清淡 □偏嗜凉食 □偏嗜热食 □偏嗜油腻 □偏嗜炙烤 □偏嗜酸 □偏嗜咸 □喜饮茶 □喜饮咖啡 □无特殊饮食嗜好 其他说明________________________________________________ 您的睡眠状况（可多选） □早睡早起 □晚睡早起 □早睡晚起 □晚睡晚起 □不规律 通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠 您的工作生活状况（选一项） □忙碌紧张 □安逸，无所事事 □一般平常 体育锻炼状况（可多选） □不运动 □运动 □球类运动 □散步 □跑步 □游泳 □器械运动 每周锻炼____次，每次锻炼____小时 吸烟饮酒状况 □不吸烟 □吸烟 吸烟____年，每周____包 □不饮酒 □饮酒 饮酒____年，每周____两 个人健康信息 一、疾病情况 1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是 □否 2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是 □否 3、请填写所患疾病名称（可多选） □慢支炎 □肺气肿 □肺心病 □脑血管疾病 □冠心病 □高血压病□糖尿病 □慢性肝炎 □脂肪肝 □高脂血症 □慢性胃炎 □胆囊炎 □胆结石 □慢性肾炎 □泌尿系结石 □骨关节病 □妇科疾病 □肿瘤 □乳腺疾病 其他说明________________________________________________ 4、过敏情况 □否认药物过敏史 □有药物过敏史 请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史 □有食物过敏史 请说明过敏类食物________________ 二、不适状态（可多选） □神疲乏力 □困倦 □少气懒言 □关节肌肉酸痛 □腰腿酸软无力 □胸闷不舒 □头昏 □心慌心悸 □头痛 □易醒 □难入睡 □多梦 □食欲不振 □便秘 □脘腹不适 □大便不成形 □夜尿增多或清长 □手足发凉 □手足心热 □怕冷 □怕热 □易感冒 □眼部干涩 □口干咽痛 □盗汗或多汗 □面色萎黄或晄白 □月经先后不定 □月经量时多时少 □情绪低落，对事物缺乏兴趣 □易焦虑紧张难放松 □苦闷压抑 □悲伤易哭 □急躁易怒 □易受惊吓 □注意力难集中 □反应减慢 □记忆力减退 □人际交往频率减低 □适应周围环境能力下降 其他说明____________________________________________ 上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个） 1、____________________ 2、____________________ 总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间： □1周左右 □1周至1月左右 □1至3个月 □3至6个月 □6个月以上 上述不适对您的生活学习工作的影响： □基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响 分类判定表（中华医药学会标准）请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） （1）您手脚发凉吗？ 1 2 3 4 5 （2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 1 2 3 4 5 （3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ 1 2 3 4 5 （4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。 1 2 3 4 5 （5）您比别人容易患感冒吗？ 1 2 3 4 5 （6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？ 1 2 3 4 5 （7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 1 2 3 4 5 判断结果： YX 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 （根本不） 很少 （有一点） 有时 （有些） 经常 （相当） 总是 （非常） （1）您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5 （2）您感觉身体、脸上发热吗