【2017年整理】帕金森病的早期症状识别和早期诊断.docVIP

帕金森病的早期症状识别和早期诊断 中国医学论坛报?2013-08-02?分享目前普遍认为，帕金森病（PD）是一种遗传与环境因素、衰老及氧化应激、神经生长因子缺乏等多种病因因素参与的疾病，本病累及全身多个系统，是多种发病机制协同作用的结果。尽管人们对PD的病因及发病机制还未完全明确，也没有找到早期预防和根治的方法，但随着科学的发展，对PD的认识已取得很大进步，尤其是在PD早期症状的识别和早期诊断方面已有了新的认识。 传统观点认为，PD主要影响人体的运动功能，该病呈慢性、进展性发展，临床上以静止性震颤、肌强直、动作缓慢和姿势平衡障碍4大症状为主要表现，病理上以中脑黑质致密部多巴胺能系统变性和残存神经元出现特征性包涵体——路易小体为特点。随着现代病理学技术的发展，人们发现PD的病理改变不仅仅局限在黑质致密带，而是累及全身广泛的神经系统。实际在运动症状出现前，黑质神经元的变性脱失已达50%~80%以上，确诊时该病已处于PD的晚期病理阶段，这表明本病的临床诊断远远落后于病理诊断。 本文主要介绍帕金森病早期症状的识别及早期诊断的判定，希望帮助全科医生早期识别该病，及时诊治患者。 PD的分期 PD的病理分期与临床症状 2003年，布拉克（Braak）等人根据路易小体主要组成成份α-突触核蛋白沉积部位的不同及PD病理发生的时间和顺序将PD病理改变分为6期，并提出PD的发病是从延髓向皮层呈上升型发展的。 临床症状与Braak病理分期的关系见表1。由该表可见，PD患者在出现运动症状之前已出现嗅觉减退（或丧失）、便秘、睡眠行为障碍、焦虑抑郁、自主神经功能紊乱和认知功能障碍等临床表现，该阶段又称PD的非运动症状或是运动前驱症状阶段。 表1 PD的临床症状与Braak病理分期的关系 目前PD的诊断仍使用英国PD协会脑库临床诊断标准，其主要依据的是患者具有静止性震颤、少动、僵直和姿势平衡障碍这些运动症状及对左旋多巴治疗敏感。但若能依据PD的非运动症状早期识别和诊断，可将PD的临床诊断提前约4-7年。 PD危险症状期（PARS） 近年来研究显示，PD患者早期出现的嗅觉障碍、睡眠行为障碍、便秘及焦虑、抑郁等非运动症状在本病的早期识别和诊断中有一定的特异性和敏感性，且对PD的临床诊断有很好的预测价值。经大量基础研究和循证医学验证后，新近提出的PARS这一新概念将重新诠释PD早期病理改变及早期识别、诊断的内涵。 PARS包括4个阶段： PD生理变化前期； PD临床前期； PD运动症状前期； PD诊断前期。现多数学者认为PARS期结合PD的早期病理改变为PD早期诊断建立了一个新流程，又被称为早期PD（Early PD）。这一新理念不仅可推动PD的病理生理学研究向前发展，且还能进一步提高人们对PD早期发生及发展的认识和理解程度，同时还促进了早期PD调控治疗和神经保护治疗研究的开展。 PARS包括PD早期生理改变期、临床前期、运动症状前期和PD诊断前期在内的连续疾病演变过程，并将生物标志物和神经影像学检查纳入到PD早期识别和早期诊断中，以便在临床研究和工作中应用。目前，我们还无法准确界定PD的发生、发展处于哪一期，这仅是人为的规定；但PD的核心临床诊断标准将会继续成为PD临床诊断的基石，而生物标志物和神经影像学检查将大大增加PD早期识别和诊断的特异性，从而使我们对早期PD有进一步全新的理解，重新开启PD患者早期药物保护和干预的研究。 不同分期内患者的表现 PD生理变化前期 此期患者可能有某些生理功能变化，但利用各种现代检查技术都很难发现，临床上没有任何PD的运动症状和体征。患者可能有过环境毒素接触史（如杀虫剂），亦可能被证实携带某些导致PD发病的易感变异基因。总之，处于此期的患者临床尚无确切的识别方法，可通过基因检测筛查PD高危人群。推荐筛选的基因有DJ-1、Parkin、PINK1和LRRK2等。 然而，对易感基因筛查得出的结论不仅受到伦理学的挑战，且尚存在学术争议，反对者认为虽人们携带PD易感基因，可临床上并无典型的PD表现，他们可能终生都不会演变成PD。 PD临床前期 生物学标志物 此期患者有某些生理功能变化，临床上没有任何PD的运动症状和体征，但借助生物学标志物检测或影像学检查可证实有α-突触核蛋白病变，这使生物学标志物有作为早期诊断PD分子标志物的可能。但这些检查方法在普通人群中可操作性较低，不适合临床筛查。 影像学检查 各种神经影像学检查对早期PD诊断提供的帮助越来越大。 1. 经颅脑实质超声检查（TCS）。这是一项经济实用、无损伤和可重复的检查，通过TCS检查发现黑质回声增强（图2）的患者，其PD发生率增高。该检查特异性、敏感性均较高，但假阳性率也很高，须结合其他方法提高诊断准确率。 2. 单光子发射计算机体层摄影（SPECT）-CT和正电