【2017年整理】椎管内阻滞并发症防治快捷指南.docVIP

椎管内阻滞并发症防治快捷指南 中华医学会麻醉学分会2012 执 笔：王俊科 专家组：吴新民 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国 薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙小雄 郭曲练 目 录 概述 1、椎管内阻滞相关并发症 1）低血压和心动过速 2）呼吸抑制 3）全脊髓麻醉 4）异常广泛脊神经阻滞 5）恶心呕吐 6）尿潴留 2、药物毒性相关并发症 1）全身毒性反应 2）马尾综合症 3）短暂神经症（TNS） 3、穿刺与置管相关并发症 1）椎管内血肿 2）感染 3）硬脊膜穿破后头痛 4）神经机械性损伤 5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉 综合症 6）导管折断或打结 7）背痛 4、附录1：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 （参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识） 5、附录2：产科相关的产后神经损伤并发症 述 1、 椎管内阻滞相关并发症 1）低血压和心动过缓的发生机制 1）定义：低血压一般定义为收缩压低于80mmHg，或收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。 2）病因 ②椎管内阻滞后血液再分布； ③高平面阻滞； ④所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的兴奋β2受体导致的扩血管效应。 3）预防物治疗 ②对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位； ④一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； ⑤中度到重度或迅速进展的低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱5～10mg，必要时可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素50～100ug； II、III度房室传导阻滞、对阿托品治疗效果差的心动过缓，和或合并肺动脉高压者，可静静注射异丙肾上腺素（1～5ug）提高心率； 5～10μg）。 2）呼吸抑制 1）病因 ②阻滞平面过高，平面超过T8呼吸运动减弱； （2）预防和治疗 ②凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 ③椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； ④给予面罩或鼻罩吸氧冶疗； ⑤患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气。 3）全脊髓麻醉 1）病因 ②表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。 2）预防和治疗 ②强调采用试验剂量，并且有足够观察时间（不短于5分钟）； ④建立人工气道和人工通气； ⑤静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； ⑥如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； ⑦对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 4）异常广泛地阻滞脊神经 1）病因 ②患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少； ③通常是硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈现节段性，没有意识消失和瞳孔变化。 2）预防和治疗 ②对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量就酌情减少； ③处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。 5）恶心呕吐 1）病因 ②血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； ③迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； ④手术牵拉内脏反应。 （2）预防和治疗 ②一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸； ③暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物； ④术后恶心呕吐，应用地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体阻滞治疗有效。 6）尿潴留 1）病因 ②也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起； ③如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。 （2）预防和治疗 ②围手术期未放置导尿管的患者在临床允许范围内控制静脉输液量； ③建议检查膀胱充盈情况，如术后6～8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失退。 2、 药物毒性相关并发症 ①全身毒性 即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱； 即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。 1）全身毒性反应 （1）临床表现 ②心血管系统初期表现为心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常