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细节决定成败 1.凌晨2点，来了个19岁的男孩子，我问他怎么不舒服，他告诉我他的腿关节肿了，我说那去看外科，患者对我说以前专门有大夫说了得看内科，我说那好吧，我开始询问外伤史，双侧还是单侧，患者否认外伤史，诉为单侧，我还要求他脱掉裤子我仔细看了下膝关节，初步判断关节腔积液，于是打算拍个片子给弄外科去，结果该患者忽然递给我一张单子，说他也不知道他自己啥病，但是以前大夫说，拿着这个单子给医生看，医生就明白了，我一看，是张凝血功能和凝血因子活性的报告单，我赶紧看了眼VIII因子活性，很好呀，我说你这个不是血友病啊，我说就是输了冷沉淀也不可能这么高的活性啊，除非你输个好几w的，我说有人说你是血友病吗？？该患者说没吧，不知道。结果这个时候我又仔细看看单子，居然IX因子活性只有3%，我立刻想敲自己头一下，居然只记着血友病甲，忘掉血友病乙了。该患者是血友病乙啊。我说没人告诉你，你是血友病吗，你舅舅有类似情况吗，患者告诉我，一个表舅也是这样。我说那你以后记住了，以后关节再出问题，确实要看内科，而且去了要告诉大夫，自己是血友病乙，需要输注凝血酶原复合物或者冰冻血浆。一定要记住这些，这样大夫就能直接处理了。同时心里大骂以前给这孩子看病的大夫，干吗不告诉是啥病啊，如果这孩子没带这么张化验单，那不是坑死人了。 患者女性，71岁，以腹胀、纳差1月余入院。入院前曾在门诊超声检查提示腹水（呈包裹性），而腹部脏器未见明确相关疾病，因此怀疑有妇科病变而收入妇科。入院病史记载中患者有低热、乏力、盗汗、消瘦。入院后行腹部CT提示腹腔多发肿大淋巴结，腹水，未见腹盆腔脏器明确器质性病变。胸部CT提示少量胸腔积液，余未见明显异常。胃镜提示慢性胃炎；肠镜提示息肉。肿瘤标记物中CEA及CA125增高，但未达正常2倍以上。未能明确病因。后转入我科（心内）。转入后查体在颈部及腹股沟均触及肿大淋巴结，质地软，移动度可。曾建议患者家属行淋巴结活检，但家属不愿接受，且后来外科也认为淋巴结过小不易取活检。根据患者多发性浆膜腔积液结合临床症状，考虑为结核性，予以抗结核治疗，同时抽腹水送检。虽已行治疗，但总觉得这个病例有什么不对之处。2天后，接手这例患者，可见患者消瘦明显，盗汗，据患者描述，用来擦汗的毛巾一会儿就湿透了。又从头回顾该患者的病例，发现血常规中淋巴细胞比例高达60%，而生化中乳酸脱氢酶达到1200U/L。那么，明显增高的淋巴细胞、多发肿大淋巴结、发热、浆膜腔积液，第一个反应是淋巴瘤！于是查教科书，感觉基本可确定，而LDH大于500U/L是淋巴瘤预后不良的指标之一，但尚无确诊的确切证据。恰好当日下午腹水病理回报提示可见大量异型淋巴细胞。于是继续送腹水病理检查，反复3次后，确诊为B细胞性淋巴瘤，转血液科进行化疗。而此时距患者入院已经过去了20天左右。虽然这次延误诊断未造成严重不良后果，但详细每位医生都愿意尽快为患者确诊，尤其是恶性疾病，争取尽早治疗。血常规和生化是入院第二天就可以出结果的检查，如果当时就注意到明显异常的常规检查结果，早期进行针对性检查可能会大大提前患者的确诊时间。4岁男孩，因抽搐呼120，既往无相关类似病史，有癫痫家族史（父母双方均有），呼120前家长发现患儿反复抽搐，每次发作时间和间歇时间不详，120前往后院前急救，反复静脉使用地西泮无效，最大量80mg加入100ml的5%葡萄糖中静脉滴注。回院后继续愈镇静药物无效，回院抢救约半小时后患儿心跳呼吸停止，经抢救无效临床死亡。最终患儿呕吐物及血液中化验结果，毒鼠强中毒，返回头发现患儿家中楼梯底有散在毒鼠强。 有一腹痛患者来诊。患者女，62岁，腹痛约5小时。患者家属一来就说胃炎，拿出下午在我们双沙社区的病历，要求输液，说是社区医生讲的。一看病历，已打阿托品0.5毫克，口服奥美拉唑20毫克。我看患者表情痛苦，一边让患者平躺一边问下午用药后腹痛减轻否，患者诉未减轻，心里顿时冒出个念头，心梗？胆囊炎？胃溃疡？体检发现：心率88次／分，心音强弱稍有不等，有早搏，腹部阴性。立即给予舌下含服硝酸甘油0.5毫克，床边心电图，标2.3st下移，余导连无异常，这时问患者，患者诉疼痛有减轻，心里稍安，患者既往有糖尿病史，此次血压不高，遂ns250ml*丹生（冻干）0.4g静滴，舌下含服复方丹生滴丸。急查个血糖，肌钙蛋白，心功五项。20分钟后患者疼痛消失。 一个老太太，有七八十岁。院前医生告诉我，患者呕吐，腹泻，是急性胃肠炎。我看了一下患者，见患者闭着眼，我以为是脱水，没精神，我喊了老太太一声没吭声，家属说老太太耳聋。家属急于让患者住院。我写入院证，让患者住消化内科。就在这时我听见地上有水声，一看是老太太尿流到地下。不对，急性胃肠炎不应该小便有问题。我看了一患者瞳孔，等大光反射迟钝测血压160/80，掀开患者被子检查四肢，发现左侧