【2017年整理】特异性感染及抗生素应用.docVIP

特 异 性 感 染 特异性感染（specific infection）是指除引起一般性感染以外的病原菌所引起的感染，如结核、破伤风、气性坏疽等。其临床表现特殊，需特殊隔离治疗。 有芽孢厌氧杆菌感染一、破伤风破伤风(tetanus)是破伤风杆菌侵入人体伤口，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引发阵发性痉挛为特征的一种特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。30分钟，高压蒸汽10分钟 或浸泡石炭酸10－12小时方可灭活。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %～80%。2、病理生理 破伤风芽孢在缺氧的环境中发育成增殖体可产生大量的外毒素引起全身性肌痉挛等一系列症状和体征，其产生的痉挛毒素和溶血素则引起局部组织 坏死和心肌损害。痉挛毒素还能够抑制中枢神经灰质中的突触小体释放抑制性神经递质（甘氨酸和氨基丁酸），使运动神经元兴奋性增强，对传入性刺激的反射增强， 引发随意肌紧张而痉挛。 3、临床表现 典型破伤风的病程可分为四期：①潜伏期通常为6－12日，可短至1－2天，也可长达数月、数年，或是在清除陈旧性异物时发病。潜伏期的长短与预后有关，潜伏期越短，预后越差。② 前驱期 此期时间很短，只有1－2天，前驱期症状有全身乏力，头昏、头痛、咀嚼无力、放射亢进、局部肌肉牵拉痛、张口不便等。②发作期 其典型症状是在肌肉持续收缩的基础上阵发性痉挛，最先受累的是血运丰富，活动频繁的肌肉群，如咀嚼肌群、膈肌与肋间肌群。开始是病人感觉咀嚼不便，张口困 难（牙关紧闭）、随后脸部肌群收缩，出现蹙眉、口角歪斜、咧嘴等“苦笑”面容，接着颈部肌肉收缩，出现颈项强直，头后仰、背部肌肉收缩使得腰部前凸后仰， 头足后屈，呈“角弓反张”状，最后累及膈肌，膈肌持续性收缩引起通气困难，可出现呼吸暂停。任何轻微的刺激如声、光、震动、饮水等诱发并加重上述症状。发作时由于交感神经过度兴奋，患者血压身高、心率加速、全身大汗，面色紫绀、呼吸困难、口吐白沫、手足抽搐、头频频后仰，发作持续数秒或数分钟不等，间歇期 长短不一。肌肉始终处于收缩状态，但患者神智清楚，感觉无异。④恢复期 经过3－4周后，一般进入恢复期，此期痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，间歇期延长，但肌紧张和放射亢进仍可持续一段时间，仍有突然出现阵发性膈肌痉挛的 可能。同时恢复期还可伴有一些精神症状，如幻觉、言语行动错乱等，多数能自行恢复。破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变，肺炎和肺不张较常见，严重者可并发窒息和呼吸停止，造成病人死亡。此外突然和强烈的肌痉挛可引起肌肉撕裂，关节脱位、骨折、舌咬伤等。而毒素和缺氧还可导致心动过速，心肌损害以及酸中毒。4、诊断 典型的临床症状包括“牙关紧闭”、“苦笑面容”、“角弓反张”等表现。早期诊断应提高警惕。外伤后出现肌紧张，局部肌肉扯痛，角弓反张、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”和“颈项强直”，但无阵发性痉挛，而有高热和头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压表现，脑脊液检查压力增高，呈渗出性改变； 狂犬病 有被疯狗咬伤病史，以吞咽肌抽搐为主，惧怕听见水声或看见水； 低钙性抽搐 有引发低钙性抽搐的原发病存在，注射钙剂后能缓解； 其它：如颞颌关节炎，子痫，癔病等。5、预防 破伤风重在预防，正确的处理伤口和注射破伤风类毒素是有效的预防途径。（1）伤口处理 彻底清创，必须清除一切坏死和无活力的组织，去处异物，消灭死腔；对于无法彻底清创的伤口，应将伤口完全敞开。（2）主动免疫 以破伤风类毒素为抗原，注射人体后产生抗体，从而达到免疫的目的。通常需注射3次，每次0.5ml。第一次皮下注射，间隔4－8周再进行第二次皮下注射， 即可获得“基础免疫力”，之后6－12月再进行第三次注射，就可获得较稳定的免疫力。以后每5年追加注射1次，即能保持足够的免疫力。对于已有基础免疫力 的伤员，只需皮下注射破伤风类毒素0.5ml便可迅速强化机体抗破伤风的免疫力，而不需再注射破伤风抗毒素。（3）被动免疫 未接受或未完成全程主动免疫的病人在下列情况需接受被动免疫：伤口污染明显者；伴有严重的开放性损伤者，如颅脑伤，烧伤，开放性骨折等；受伤后伤口未及时 处理或处理不当者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常见的被动免疫制剂，常用剂量是1500U肌注。若伤口大，污染重或受伤已超过24小时者，剂量须加倍。 注射后抗体可维持有效浓度1周左右，故对于污染严重的伤口，应每周重复注射一次，直至伤口基本愈合。如有过敏者需脱敏法注射。6、治疗 破伤风必须采取积极的综合治疗，其原则包括：清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症。（1）伤口处理 处理的原则是彻底清创，清除坏死组织和异物。目的