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重庆市建设项目排污临时许可环境保护申报表 建设单位 建设地址 建设项目 环评审批文号 法人代表 法人代码 联系人及联系电话 申请排污临时许可期限 环保措施落实情况（含环境风险防范设施、辐射安全防护措施及应急预案等） （建设单位盖章） 年 月 日 污染治理 单位意见 （盖 章） 年 月 日 工程建设 监理单位意见 （盖 章） 年 月 日 重庆市排放污染物（临时）许可申请表 （建设项目试生产） （一）废水 排放口名称及编号 排放方式与去向 排放量（ｔ/a） 预计污染物排放情况 备注 污染物名称 最高排放浓度（mg/L） 最大排放量（kg/h） 排放总量（ｔ/a）