03_重症筋无力症.docVIP

3 重症筋無力症　臨床調査個人票　　　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　 歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 初発症状 眼瞼下垂　（1.あり　2.なし　3.不明）　　複視（含む眼球運動障害?眼位異常）（1.あり　2.なし　3.不明） 球症状　　（1.あり　2.なし　3.不明）　　四肢筋力低下　　（1.あり　2.なし　3.不明） 呼吸困難　（1.あり　2.なし　3.不明）　　その他（1.あり（　　　　　　　）　2.なし　3.不明） 現在の症状 ＭＧＦＡ分類 右表を参照 1.０ 2.Ⅰ 3.Ⅱa 4.Ⅱb 5.Ⅲa 6.Ⅲb 7.Ⅳa 8.Ⅳb 9.Ⅴ Class ０ 無症状 Class Ⅰ 眼筋筋力低下。閉眼の筋力低下があってもよい。他のすべての筋力は正常 Class Ⅱ 眼筋以外の軽度の筋力低下。眼筋筋力低下があってもよく、その程度は問わない Ⅱa 主に四肢筋、体幹筋、もしくはその両者をおかす それよりも軽い口咽頭筋の障害はあってもよい Ⅱb 　主に口咽頭筋、呼吸筋、もしくはその両者をおかす それよりも軽いか同程度の四肢筋、体幹筋の筋力低下はあってもよい Class Ⅲ 眼筋以外の中等度の筋力低下。眼筋筋力低下があってもよく、その程度は問わない Ⅲa 主に四肢筋、体幹筋、もしくはその両者をおかす それよりも軽い口咽頭筋の障害はあってもよい Ⅲb 主に口咽頭筋、呼吸筋、もしくはその両者をおかす それよりも軽いか同程度の四肢筋、体幹筋の筋力低下はあってもよい Class Ⅳ 眼以外の筋の高度の筋力低下。眼症状の程度は問わない Ⅳa 　主に四肢筋、体幹筋、もしくはその両者をおかす それよりも軽い口咽頭筋の障害はあってもよい Ⅳb 主に口咽頭筋、呼吸筋、もしくはその両者をおかす それよりも軽いか同程度の四肢筋、体幹筋の筋力低下はあってもよい Class Ⅴ 気管内挿管された状態。人工呼吸器の有無は問わない 通常の術後管理における挿管は除く。挿管がなく経管栄養のみの場合はⅣbとする 現在の重症度 (MG-ADLスケール) 右表を参照 合計　　　　（　　　　点） 0点 1点 2点 3点 会話　　（　　　点） 正常 間欠的に不明瞭 もしくは鼻声 常に不明瞭もしくは鼻声、 しかし聞いて理解可能 聞いて理解するのが困難 咀嚼　　（　　　点） 正常 固形物で疲労 柔らかい食物で疲労 経管栄養 嚥下　　（　　　点） 正常 まれにむせる 頻回にむせるため、 食事の変更が必要 経管栄養 呼吸　　（　　　点） 正常 体動時の息切れ 安静時の息切れ 人工呼吸を要する 歯磨き?櫛使用の障害 （　　　点） なし 努力を要するが 休息を要しない 休息を要する できない 椅子からの立ち上がり障害　　（　　　点） なし 軽度、 ときどき腕を使う 中等度、常に腕を使う 高度、介助を要する 複視　　（　　　点） なし あるが毎日ではない 毎日起こるが持続的でない 常にある 眼瞼下垂（　　　点） なし あるが毎日ではない 毎日起こるが持続的でない 常にある 経過 合併症　1.あり　　　2.なし 　日内変動　　　　1.あり　2.なし　3.不明 　易疲労性　　　　1.あり　2.なし　3.不明 　クリーゼの既往　1.あり　2.なし　3.不明 　橋本病　　　　　　　　　1.あり　　　2.なし　 　バセドウ病　　　　　　　1.あり　　　2.なし　 　関節リウマチ　　　　　　1.あり