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电子病历系统的质控管理 什么是电子病历？ 电子病历：医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 病历模块 就是在计算机软件的辅助下，将医生书写的自然语言进行归纳和总结，采用标准的医疗和诊断术语，制作成通用的和各专科专病历专用的病历模板，既方便医生录入，又实现了病历结构化的目的。 结构化 是电子病历的显著特点，在病例中按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。结构化电子病历不但提升了病历书写的质量，而且在后续发展中提供纸质病历无法实现的功能：病历的检索、分析和质量监控。 医院信息化发展趋势 无纸化 全覆盖：以患者为中心，覆盖所有门、急、住院病程，支持所有医疗诊断、检查、治疗的完成。 精细化 高质量：围绕安全与质量，辅助决策，通科系统细化为专科系统。 全员级、科室级、个人级知识库的建立。 智能化 人性化的工具+强大的知识库 医疗安全、质量+患者服务+医院运营。 意义 （1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。 （2）结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。 （3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工 作流程