年第一季度护不理事良件分析.docVIP

淮南新康医院 2014年第一季度护理不良事件统计分析 一、不良事件发生的类型 1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。 2、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生6件。 查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。 跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。 二、不良事件发生的时间 1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期三、星期五、星期六和星期日分别发生3件。 对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。 第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。 三、发生不良事件的责任人 1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。 2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。