外科新技巧的介绍.docVIP

乳管原位癌(非浸潤性乳管癌- DCIS) 舊識與新知 乳房外科 洪博文醫師 目 錄 序 乳管原位癌(DCIS)的爭論議題 日本乳癌學會的指引規則中有關乳管原位癌的討論議題(2005年~2013年) 乳管原位癌和浸潤性乳管癌的關係 2009年National Institute of Health(NIH)的專家討論乳管原位癌的結論 使用保留型乳房部份切除術治療乳管原位癌再復發的可能因子。 乳管原位癌的新認識 附件:案例討論 序 　　　自從1980年代開始使用乳房攝影術來做女性乳癌的篩檢以後，乳管原位癌的數目和比例急速增加，目前大約佔每年乳癌新增案例的20%(15%~25%)，其處置的困難點和爭論的不確定性，主要包括，乳管癌細胞開始局限於乳管內，而且不是所有的乳管原位癌終極都會演變成浸潤性乳管癌，是故，它的局部治療方法—外科和放射線，以及全身性的抗荷爾蒙劑，標靶藥物使用的必要性，卻還存有些沒有確定結論的議題存在，尤其最近發展的分子，基因學來預測其自然發展病史，局部治療以後是否應使用其他的方式來繼續治療，諸如抗荷爾蒙劑全身的化學治療等，來預防再復發或演變成浸潤性乳管癌，此小手冊提供一些乳管原位癌的舊識和新知的簡單資訊，期望對讀者有所助益。 乳管原位癌(DCIS)的爭論議題(I) 乳管原位癌 (ductal carcinoma in situ)爭議點有四個：a) 需要做乳房切除嗎？b) 做保型手術後，需要做放射線治療嗎？c) 在荷爾蒙接受器陽性者，手術後需要給予抗荷爾蒙藥劑如Tamoxifen或 Aromatase Inhibitor (AIs)嗎？d) 需作腋下淋巴結清除術或前哨淋巴結mapping)嗎？1946年Foote 和 Stewart 在Surgery發表”A histologic classification of carcinoma of the breast”這篇文章中，第一次描述DCIS,不過一直到1956年 Haagensen發表的第一版”Disease of the Breast”才有比較詳細的描述以及各種不同的分類，諸如comedo,solid,cribriform ,low papillary等等。當時病理學家發現其病灶甚至大到5 cm，其5年的存活率也高達58%，所以認定它可能是一個非侵襲性的病灶，不過Haagensen卻認為病理學者檢查的檢體，只限於標本的一小部分而已，他認為DCIS與其他侵襲性的乳癌並無兩樣。所以其治療方法應採取外科全部切除手術法為佳，一直到1960年代後期與1970初期，才知道有些DICS是單純純種(pure)的，有些是與侵襲性的乳癌同時合併一起存在的，所以對於那些只是單純的DCIS，必須做乳房全部切除嗎？ 1978年Betsill在JAMA發表〝Intraductal Carcinoma:Long-term follow up after treatment by biopsy alone〞， 他發現有一部份的DCIS最後絕不會變成侵襲性的乳癌病灶的，而且由於最近篩檢性的乳房攝影的廣泛使用，結果大約有25%的乳癌是早期鈣化的DCIS(鈣化是由於乳管內有發生組織細胞的壞死-necrosis-，加上有些含鈣的無機化合物的沉澱，在影像中就以鈣化來表現出來)，由於這兩個原因，如何適當地來治療DCIS，就變成有爭論性。 診斷此疾病，在組織病理學上，本身就有相當大的爭論，雖然在Haagensen的時代，他把intraductal 與 non-infiltrating很清楚的分開，但是後來因為使用乳房攝影來作乳癌篩檢，就發現有不少的鈣化病灶，所以就把下列的幾個名詞變成可以互相交換的同義詞，non-invasive, in situ ductal，non-infiltrating和DCIS……。在臨床上，還是以Gump等在1987年的Surgery所發表的Ductal Carcinoma In Situ(DCIS): A revised concept 中分成臨床上有症狀與無症狀(clinical subclinical DCIS)來決定其治療方式。臨床上DCIS(clinical DCIS)的治療方法以採取較擴大型的方式為佳，癌切除後外加其他的檢驗與輔助療法。DCIS的分期法目前還未定論，只以Tis書寫，所以臨床分期應歸為stage 0. 因為最近廣泛地使用篩檢性的乳房攝影，使乳房的pre-invasive breast tumor在美國1983年的每年4,800例增加到目前的55,700例(2003年),(64,640 cases-2013, Susan G. Komen)，它約佔由乳房攝影找出