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静脉血拴的诊断和治疗进展 四川大学华西医院血液科 邓承祺 静脉血栓形成（Venous thrombosis）是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块。 1845年Virchow提出血拴形成三大因素：血管壁损伤，血流改变和血液成分异常。 血拴形成为多因素性疾病。静脉血拴拴塞（venous thromboembolism, VTE）主要包括深部静脉血拴形成（deep vein thrombosis、DVT）、肺拴塞（pulmonary embolism,PE）与急性肺动脉高压症。 DVT患者中合并PE者达50%，而PE中15%可发展为肺挭塞（pulmonarg infarct，PI）。80%的PE是静脉血拴形成后的血拴拴子脱落所致。 一、VIE危险因素 1．VTE的危险因子 1.1 遗传性：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏，Factor V Leiden(PVL)，凝血酶原G20210A。 1.2 获得性：年龄，恶性肿瘤，抗磷脂抗体，VTE病史。 1.3 混合性：高同型半胱氨酸血症，高因子VIII，高因子Ⅸ，高因子Ⅺ，APC抵抗，异常纤维蛋白原血症，高纤维蛋白原。 1.4 暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。 据研究第一次发生DVT的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。这些基因缺陷在西欧各国常称为易拴症（thrombophilia）。 2．基因缺陷： 表： 第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（%） 危险因子 健康组 （N=474） 病人 （N=474） 有家族史病人 FV 1691A 3.0 20.0 45.0 凝血酶原20210A 2.3 6.2 18.0 蛋白C缺乏 0.8 3.1 5.7 蛋白S缺乏 1.3 1.1 5.7 AFIII缺乏 0.2 1.1 4.3 3．与VTE确定关系的遗传基因 3.1 抗凝蛋白缺乏 主要有AT-Ⅲ、PC、PS三种。纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血拴特征。此缺陷为常染色体显性遗传。在DVT中占5%~10%，一般AT-Ⅲ缺乏高于PC与PS缺乏。 3.2 FV Leiden（FVL） Fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位Gln→Arg）而不能被PC分解，称FVL。其异常位于FV基因的核苷酸1691处。FVL杂合子携带者血拴形成的危险比对照组高7位，而FVL纯合子者则高80倍。但是FVL在中国人中罕见。 3.3 高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原＞5.0g/L时，即使无年龄，恶性肿瘤等其它因素相伴，VTE的危险度增加4倍。 55%的异常纤维蛋白原血症并无症状，25%者有轻度出血，有血拴形成倾向者仅20%。本病为常染色体显性遗传。在VTE发病率中约0.8%。 3.4 凝血酶原20210A异常 1996年Poort在易拴症家族中找到凝血酶原的多态性，即3′-UT区基因改变20210A/G（20210位点核苷酶G→A突变）。导致VTE的危险度达2~4倍，一般病例中捡出率为6.2%，患者的血浆中凝血酶原水平升高。 3.5 高同型半胱氨酸血症 轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷和获得性。后者包括叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。 高同型半胱氯酸血症是否致拴因素尚需证实，纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度。 3.6 FVⅢ、FⅨ、FⅪ与TAFI的高水平 血浆FVⅢ水平增高已证实为VTE的危险因素，在VTE患者中，19%~25%者FVⅢ增高，FVⅢ持续升高已成为VTE复发的危险因素。VTE病人中FⅨ升高为20%，FⅪ升高为19%；凝血酶活化纤溶抑制物（TAFI）发生率为14%，危险指数1.7。 二、静脉血拴拴塞发病的获得性因素 VTE发病除与遗传因素有关外，还有许多获得性因素介入，它们非直接因素，但可增加VTE的发病率。当与遗传因素并存时，其发病率更高。 1．年龄 年龄是一个独立而重要的因素，＞75岁者VTE发病率每年上升1%，与活动少，肌张力减低，血管磨损等有关。 2．口服避孕剂（OC） 中青年妇女的VTE患者，其中OC者占1/2~2/3。VTE与避孕剂中的雌激素、黄体酮等有关。患者血浆中促凝物质（FVⅢ、Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物质（AT、PS）减低，而致凝血酶形成。 3．激素替代疗法（HRT） 用HRT的更年期妇女血拴形成的危险增加2~4倍，且雌激素的剂量与致拴危险无线性关系。如FVL或凝血酶原20210A与HRT并存时致拴危险度为11倍。 4．妇女妊娠期与哺乳期 妊娠高凝状态显著：血浆中纤维蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血拴形成的危险度比正常人高10倍。 AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达50%，PC与P