颈部病例分析.docVIP

颈部病例分析 病例1 一位4岁女孩的祖母注意到这个女孩的头向一侧歪斜。孩子的母亲带孩子去儿科检查，医生证实了孩子祖母的观察。在检查中，医生观察到孩子的头向右侧倾斜，枕骨转向其肩部，下颏转向左侧并上提。在孩子的胸锁乳突肌下部还触摸到了一个包块，该肌的其余部分明显突出于颈部表面。医生的诊断为先天肌肉性斜颈。 临床解剖问题 1．这种异常通常称作什么？ 2．造成这种肌肉异常的常见原因是什么? 3．通常发生在什么时间? 4．为什么斜颈需经过很长时间才能形成? 5．这种损伤能否在幼年诊断出来并在斜颈形成前进行处理? 6．如果肌肉性斜颈没有进行处理(如进行胸锁乳突肌的牵引和／或该肌的手术延长)，进一步的后果是什么? 病例 1 这种比较常见的颈部异常通常被称作斜颈。先天的肌肉性斜颈常出现在出生时。 子宫内胎儿的头和颈如处于不良姿势，则会造成胸锁乳突肌损伤，包括肌纤维的撕裂和纤维化(由 肌纤维损伤而增生的纤维组织形成)。难产时，对胎儿颈部的牵拉也可能造成胸锁乳突肌纤 维的撕裂或肌内出血。形成的血肿会聚集在胸锁乳突肌的筋膜鞘内，造成对肌纤维的压迫， 从而对胸锁乳突肌造成损伤，导致一定区域的缺血。损伤的肌纤维逐渐纤维化。 斜颈(颈部歪斜)随着胸锁乳突肌发生纤维化和缩短缓慢出现。在孩子 5～6 岁前可能不 被注意。全面的儿科检查可能会发现在胸锁乳突肌下 1／3 处有一个血肿。如果对肿块进行 按摩或每天进行被动性的颈部牵拉锻炼， 血肿可能消失，胸锁乳突肌的纤维化和缩短可能就 不会发生。如果不对肌肉性斜颈进行纠正，就会导致面部骨骼发育不对称。也可能出现颈椎 的楔形畸形。 病例2 患者，女性，58岁。主诉颈部甲状软骨下方有轻微的肿大。物理诊断和超声扫描发现，在她的甲状腺右侧叶有一些结节。用穿刺吸取法获得的细胞进行检测，证实吸出的细胞为恶性。医生决定对她实施甲状腺半切除手术。术前经口插入气管套管。患者出现约2天的喉痛和声音嘶哑。 临床解剖问题 1．解释什么是甲状腺半切除? 2．你认为引起喉痛的原因是什么? 3．引起声音嘶哑的可能原因是什么? 4．在甲状腺手术时容易损伤哪些神经? 5．当这些神经受损后，哪些结构可受到影响? 病例 2 甲状腺半切除是指切除甲状腺一个叶的大部分(但不是全部)的手术。 通常保留该叶的后部，以避免去除甲状旁腺。由于在甲状腺切除时需插入气管套管，因此在术后 l～3 天患者 常感觉喉咙痛。这一操作会刺激喉咽部的黏膜内层，常引起一些炎症。甲状腺手术中如损伤 右侧喉返神经，则会导致声音嘶哑，术后产生的水肿和感染也可能会对神经造成压迫。喉返 神经在甲状腺手术中容易受损的原因是它非常靠近甲状腺和气管。 左侧的喉返神经较右侧更 容易为外伤或疾病所损伤，这是因为它在主动脉弓周围有较长的行程。喉返神经支配声襞以 下喉的感觉以及除环甲肌以外的所有喉肌的运动。因此这些神经的损伤会引起声襞的瘫痪，导致失声。 病例3 患者，男性，52岁。在手术切除其右侧颈部后上方的恶性肿瘤后，医生决定对该区域进行颈部清扫术以去除肿大的淋巴结。其中一个肿大的淋巴结位于下颌下三角胸锁乳突肌上端的深面。术后，该患者告知医生他的右肩上提困难，而且将脸转向左侧时很费力。 临床解剖问题 1．在去除肿大淋巴结的手术中可能损伤了什么神经? 2．这条神经与胸锁乳突肌上端有怎样的位置关系? 3．你认为医生去除的是什么淋巴结? 4．这些淋巴结接收什么区域的淋巴? 5．如果甲状腺结节中的恶性细胞已经转移，它们会转移到什么淋巴结? 病例 3 很可能是副神经脊髓部损伤。此神经穿入胸锁乳突肌上部的深面并支配该肌，然后经过 颈后三角，支配斜方肌。胸锁乳突肌可使头向外侧倾斜并旋转颈部，这可以解释为什么患者 会转头困难。斜方肌可上提和旋转肩胛骨，这就可以理解患者为什么提肩困难。在手术中去 除的肿大淋巴结是下颌下淋巴结，位于颈深筋膜的浅层(套层)下面。下颌下淋巴结接受来自 颏下淋巴结、 颊淋巴结和舌淋巴结群等广泛区域的淋巴。下颌下淋巴结的输出淋巴管汇入到 颈深上、下淋巴结。因此来自肿瘤原发灶的癌细胞就会沿上述淋巴通路转移，导致这些淋巴 结的肿大。 病例4 患者，女性，42岁。主诉在颈前部有一肿块，而且这个肿块对呼吸有影响。医生检查时发现在她的甲状腺左侧叶内有一个固定的包块，随吞咽而上下移动。超声扫描检测到在其甲状腺左侧叶内有一个实质性包块。活组织穿刺检查证实这些受检细胞为恶性细胞。 临床解剖问题 1．为什么这个肿块随吞咽上下移动? 2．为什么患者的呼吸受到影响? 3．根据你对甲状腺淋巴组织的了解，你认为这些癌细胞会转移到哪些淋巴结? 病例 4 甲状腺和其内的结节样肿块被气管前颈深筋膜包绕， 该筋膜将甲状腺被囊连接到环状软骨和气管环上。因此，患者吞咽时，甲状腺和甲