不同病因心力衰竭的治疗供参习.docVIP

不同病因心力衰竭的治疗 第一节 心力衰竭病因的变化 一、慢性心力衰竭的常见病因 心力衰竭绝非最终诊断，明确心力衰竭的病因、心力衰竭的加重因素以及合并其它疾病情况对于治疗有重要意义，对所有病人均应仔细分析。慢性心力衰竭的病因可能为：心肌功能不全、心律失常、心脏瓣膜病变、心包疾病或心律失常诱发、贫血、肾脏或甲状腺功能不良，抑制心脏药物可加重心力衰竭，偶尔也可以是心力衰竭的病因。急性肺水肿和心源性休克与慢性心力衰竭的病因类似，但肺水肿很少由于心包疾病所致。在美国和欧洲，冠状动脉疾病在心力衰竭病因中占左室收缩功能不良病人病因的，即冠心病 65.85％(30.84％ 有史), 高血压 36.03％, 11.97％。 二、我国慢性心力衰竭病因的变化 在中国心力衰竭的病因也有了很大变化，据2001年兰州心衰会议报告，根据全国各地41家医院1980、1990、2000三个全年段10795例住院慢性心力衰竭病人回顾性调查资料，慢性心力衰竭病因中，风心病比例明显下降，而冠心病和高血压比例明显上升。另据我国家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20% ；死亡率却占40% ，提示预后严重，五年存活率与恶性肿瘤相仿。上海市对1980年、1990年、2000年2400例三个年份的心衰病人的发病原因、患病率、治疗方法的演变进行了分析，发现20年来心衰的病因、发病年龄、病死率等都发生了很大的变化。调查结果显示：上海心衰病人发病原因1980年主要是心脏瓣膜病变，风心病引起的心衰占47％，到了1990年和2000年分别只占24.3％和8.9％；而冠心病引起的心衰呈上升趋势，由1980年的29.1％上升到1990年的38.8％和2000年的50％。表1 1980、1990、2000年中国10795例心力衰竭病人病因分布 1980年1990年2000年高血压 5.6% 7.7% 11.0% 冠心病33.7% 36.5% 53.3% 风心病 44.2% 35.8% 16.7% 表1980、1990、2000年2178例心力衰竭患者病因分布 1980年1990年2000年高血压 8.5 10.3 13.9 冠心病31.1 40.6 55.7 风心病 46.8 24.2 8.9 扩张型心肌病 6.0 6.9 7.5 其 它 7.6 18.0 14.0 第二节 扩张型心肌病的治疗 扩张型心肌病心力衰竭在治疗前应当明确心力衰竭治疗的总步骤：根据诊断标准明确病人患有心力衰竭；明确现有的疾病特点：肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿；评价症状严重程度；明确加重心力衰竭的因素；明确与心力衰竭有关的伴发疾病及其治疗；评估预后；预测并发症；病人及家属健康教育；选择合适的治疗；监测治疗情况并适当调整。其间，应当努力寻找扩张型心肌病的病因。针对病因采取特异治疗措施疗效更好。 一、无症状性收缩性左室功能不良的治疗总的来说，射血分数越低，发生心力衰竭的危险越大。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂建议用于所有左室射血分数降低的病人。对于无症状的病人不建议使用地高辛，因为地高辛对于有症状病人的疾病进程影响极小，因此对于无症状病人也很难奏效。 二、有症状而没有体液潴留的治疗所有有症状的心力衰竭病人，如果没有禁忌症，均应使用ACEI和β受体阻滞剂。如果没有体液潴留：ACEI逐步递增至大规模对照试验中使用的靶剂量。加用β受体阻滞剂并递增至大规模对照试验中使用的靶剂量。如果病人仍然有症状：重新考虑诊断；加用利尿剂；加用洋地黄。 三、有症状有体液潴留的治疗有体液潴留体征时：利尿剂与ACEI和β受体阻滞剂合用。首先考虑使用ACEI和利尿剂，当症状改善后，例如液体潴留消失，尝试减少利尿剂剂量，但保持最佳剂量ACEI。为避免高血钾，使用ACEI前避免使用保钾利尿剂。如果持续存在低血钾则加用保钾利尿剂。 加用β受体阻滞剂并逐步增加剂量至大规模对照试验中使用靶剂量.使用强心甙的窦性心律病人在严重心力衰竭缓解后应当继续使用强心甙治疗。不能耐受ACEI或β受体阻滞剂的病人，可考虑使用血管紧张素受体拮抗剂和其它药物。正在合用ACEI和β受体阻滞剂的病人应当避免使用血管紧张素受体拮抗剂。 四、恶化及晚期心力衰竭的治疗 从NYHA级恢复至NYHA 级6个月或目前处于NYHA 级的病人应当使用小剂量的螺内酯（每日12.550 mg） ，常需加用强心甙。可增加袢利尿剂的剂量。联合应用利尿剂（袢利尿剂加上噻嗪类利尿剂）常常有效。必要时考虑心脏移植。晚期心力衰竭（诊断明确并经过正规治疗仍处于NYHA 级的病人）病人应当考虑心脏移植，除了上面所列出的药物治疗以外，晚期心力衰竭病人可以间断使用正性肌力药物（静脉注射拟交感神经药物，多巴胺受体激活剂和/或磷酸二酯酶类药物） ，但应当明确这