高血压病肾脏损害的诊断与防治.docVIP

【资源】高血压病肾脏损害的诊断与防治 本贴收到1朵鲜花 高血压病（hypertensive disease）又称为原发性高血压（primary hypertension或essential hypertension），是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立性疾病，占所有高血压患者的90％以上。目前认为高血压病是在一定的遗传改变基础上，由于多种后天因素的作用导致正常血压调节机制失平衡所引起。高血压病的发病与肾脏的关系是十分密切的。肾脏既是血压调节的重要器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。一方面，肾脏通过改变对水钠代谢的调节以及分泌加压和降压物质，从多方面影响血压。其中，肾脏对血容量的调节以及对肾素—血管紧张素系统的调节起主要作用。尽管有多种原因可以导致高血压，但肾脏功能特别是对水钠排泄的异常是形成或维持高血压的关键。当然肾脏功能的障碍不一定是某一种高血压的直接原因，肾功能障碍也不完全来源于肾脏本身，可以是肾外许多神经体液因素作用于肾脏所产生的继发性变化。但可以这样说：如果肾脏功能完全处于正常，高血压状态不可能持续存在。另一方面，高血压又可造成肾脏功能受损，若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度，并最终导致肾功能不全。??一、高血压性肾脏损害??流行病学研究表明，尽管高血压的肾脏和心脏损害是同时平行发生的，但是，高血压患者心脏损害或相关疾病（如左心室肥大等）更为常见。遗憾的是20世纪90年代前的抗高血压治疗在显著降低心脏损害和卒中的同时，因高血压造成的肾脏损害而进入慢性肾功能不全的患者人数却呈逐年增多的趋势。据美国肾脏病学会的统计，在1983-1987年的5年间，因高血压肾脏损害进入终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）而需透析和肾移植治疗的患者人数增加了1.5倍，仅次于同期糖尿病患者进入ESRD的患者数。??通常认为高血压人群较血压正常人群更易发生肾功能受损。文献报道，高血压患者中出现肾功能不全的人数占有相当的比例，约18％的高血压病患者最终出现肾功能不全。多危险因素干预试验的资料（multiple risk factor intervention trial，MRFIF）显示，血压升高已成为造成患者进入ESRD的独立因素。美国肾脏病学会的统计资料表明，每13个高血压患者就有1例发展成ESRD。文献报道，每年约15.6人／10万高血压患者进入ESRD。在接受降压治疗的高血压患者中，4％-16％的患者尿蛋白排泄异常。高血压造成的ESRD以65岁以上的老年人为主，男性较女性更易因高血压而出现肾脏损害。不同地区因高血压造成ESRD的患病率也有所不同，以美国最高（28.5％），欧洲次之（13％），日本的患病率为6％。不同的人群和种族之间高血压肾脏损害的发生率也不尽相同。美国黑人高血压患者ESRD的发生率约是该国白人高血压患者的6倍。说明遗传因素在高血压肾脏损害中有着重要的作用。我国每年因高血压进入ESRD的患者人数不清。据1995年南京金陵医院的报道，肾小球肾炎仍然是我国ESRD的主要病因，高血压肾病只占同期ESRD患者数的7.1％，与西方20％-30％的比例相差较大。事实上，我国高血压的患病率呈逐年上升的趋势，ESRD可能成为影响我国高血压患者生命的主要相关疾病之一。??（一）高血压造成的肾组织损伤　 肾硬化（nephrosclerosis）是高血压病患者肾脏活检或尸检标本典型的组织学表现。就肾组织病理形态学而言，高血压造成的肾组织病变，无论是肾小球、小管-间质，还是球外的血管损伤并不具有显著的特征。即无论是普通光镜，还是超微电镜均无法区分何种高血压造成的血管或肾组织的损伤。??高血压造成的肾脏损害与高血压的程度及持续时间等因素密切相关。传统上高血压所致的肾血管硬化有所谓“良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬化”之别。但是，绝大多数临床所见的高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主，典型的“恶性肾血管硬化”实际上并不多见。??高血压还可促进动脉粥样硬化。肾动脉粥样硬化性病变在肾功能进行性恶化中的作用正受到人们广泛的重视。肾动脉粥样硬化性病变能够造成肾动脉狭窄或引发肾血管微胆固醇性栓塞。肾动脉粥样硬化性病变的流行病学资料不详，老年人群中该病变的发生率不低，常被误诊为高血压所致的肾脏病变。有文献提及50岁以上患动脉粥样硬化的高加索人中，肾动脉狭窄的检出率高达20％-30％。由于肾动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄造成的肾组织缺血性病变，结果使得患者尤其是老年患者的肾功能进行性减退。肾动脉粥样硬化现已成为ESRD的主要病因之一。有资料表明，美国的老年患者以及高加索人群中，14％-22％的ESRD患者是因肾动脉狭窄所致。事