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第49章 周围血管和淋巴管疾病 概 述 General 周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral 第一节 概 论 　　周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见的症状体征归纳如下。 (一)疼痛 是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。 1．间歇性疼痛 与下列三种因素有关。 (1)肢体活动 间歇性跛行 (2)肢体体位 (3)温度变化 2．持续性疼痛 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛 (1)动脉性静息痛 (2)静脉性静息痛 (3)炎症及缺血坏死性静息痛 (二)肿胀 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀 1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀 (三)感党异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。 1．沉重 2．异样感觉 3．感觉丧失 (四)皮肤温度改变 动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2℃以上有临床意义。 (五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况 1．正常和异常色泽 2．指压性色泽改变 3．运动性色泽改变 4．体位性色泽改变 又称Buerger试验   (六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭　　　　　　窄性形态改变，并引起临床症状 1.动脉形态改变 　①动脉搏动减弱或消失 　②杂音 　③形态和质地 2.静脉形态改变 主要是静脉曲张 (七)肿块 由血管病变引起的肿块，可以分为　　　　搏动性和无搏动性两类 1．搏动性肿块 2．无搏动性肿块 (八)营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化，　　溃疡或坏疽，增生性改变等三类 1．皮肤营养障碍性改变 2．溃疡或坏疽 3．肢体增长变粗 分 类 Classification 按病因分为： 炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。 分 类 Classification 第二节 动脉疾病 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 概 述 本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。 病因与病理 病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括： 吸烟 寒冷和感染 性激素 血管神经调节障碍 外伤 免疫学说 病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。 主要临床表现： ①患肢怕冷，皮肤温度降低 ②皮肤色泽苍白，或发钳 ③感觉异常 ④患肢疼痛，即间歇性破行或静息痛 ⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变 ⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失 ⑦反复发生的游走性浅静脉炎 ⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。 临床表现及分期 第一期: 局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。 第二期: 营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。 检查与诊断 ①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟 嗜好 ②患肢有不同程度的缺血性症状 ②有游走性浅静脉炎病史 ④患肢足背动脉或肠后动脉搏动减弱或消失 ⑤除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿　病等易致动脉硬化的因素 鉴别诊断 动脉硬化性闭塞症 多发性大动脉炎 雷诺氏征 治 疗 治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。 戒烟、保暖、防潮 止痛 Buerger氏运动锻炼 应用血管扩张剂 中医中药，辨证施治