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房间隔封堵术 心内八2012年11月 病例介绍 8A0823床，何婧，女性，18岁，主因“发现心脏杂音一周”入院。 现病史：于一周前在大学开学报到行体检时，发现有心脏杂音，进一步行心脏超声：先心病、房间隔缺损（继发孔型）房水平左向右分流，肺动脉高压（轻到中度）估测为52mmHg，LA31㎜，RA33×42㎜,EF68﹪.患者日常活动无胸闷、气短、头晕、心悸等不适。自发病以来患者精神食欲睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无高血压及糖尿病史；否认肝炎结核等传染病史；否认手术、外伤史；无药物过敏史。 诊断和辅助检查 诊断：先心病、房间隔缺损。 辅助检查：查体：血压110/60mmHg，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双飞呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。 辅助检查 入院心电图：窦性心律，76次/分，ST-T无明显异常。 抽血：总胆固醇5.21mmol/L。 胸部X线两肺纹理增重，两肺门影增大增浓。心影左心缘圆隆，右心缘高度大于心高的1/2，心胸比率约0.43，主动脉结缩小肺动脉段突出，侧位片示：心前缘与胸骨接触面积增大，心前间隙缩小。双侧隔面光整。 心脏超声：先心病、房间隔缺损（继发孔中央型，左向右分流）；右房右室稍大；二三尖瓣关闭不全（轻度）；肺动脉高压（轻度）；左室收缩、舒张功能未见异常。 禁忌症 房间隔缺损封堵术的禁忌症：(1)原发孔型ASD及静脉窦型ASD。(2 )合并心内膜炎及出血性疾患者。(3)封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成。(4)严重肺动脉高压导致右向左分流者。(5)伴有其他严重心肌疾患或心脏辫膜病者。 适应症 　房间隔缺损封堵术的适应症 (1)年龄1岁、体重8Kg(2)ASD直径5mm-34mm。(3 )缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉开口距离5mm，至房室辫距离7mm。(4)房间隔直径大于所选用封堵器左房侧盘的直径。(5)不合并必须外科手术的其他心脏崎形。 注意事项 儿童房间隔缺损介入治疗与成人有较大的区别，在治疗中应特别注意： 　　（1）房间隔最大伸展径：由于儿童期心脏体积明显小于成人，儿童期发现的患者又多属于大型缺损，因此术前应当仔细计算心房最大径与缺损的关系。 　　（2）主动脉侧边缘缺乏：临床观察发现，很多儿童期房间隔缺损患者主动脉侧边缘缺乏或短小，这虽然不是介入治疗的禁忌证，但常常导致手术失败或发生并发症。对于这种情况，最好以主动脉后缘作为封堵器的前方附着点，以减少封堵器异位的可能性。 　　 （3）尽量选择与缺损直径相同或最接近的封堵器，不宜盲目加大封堵器的型号，以免封堵器过大而影响到其他重要结构的功能，如二尖瓣、腔静脉等。 术前准备 准备包括以下三个方面： 　　第一，进行相关的术前检查。包括：血常规、凝血功能、血型、肝肾功能等常规检查。另外，还有与本手术相关的特殊检查，包括超声心动图、胸部X线片以及心电图等。尤其是超声心动图检查，对于术前判断房间隔缺损的大小及是否合并其他先天畸形具有重要意义。对于有些患者(大部分是成人，尤其是偏胖的人)，由于常规的经胸超声不能清楚地显示房间隔缺损的大小及边缘，需要进一步做经食道超声心动图检查。这些检查通常在人院前或入院后完成。 第二，术前准备。包括： 　　①局部备皮、抗生素皮试等；上述术前准备工作通常在手术前12~24小时进行。 　　②手术前医生必须得到病人及家属签字的介入治疗手术同意书，并详细解释手术的必要性及可能的危险性，回答家属及患者提出的问题。 第三，患者的准备。 　　①准备手术的患者，术前应禁食水8～10小时。尤其是需要术中进行经食道超声心动图监测的患者，必须严格禁食水。对于需要全麻的小儿，更必须严格禁食，以防麻醉过程中出现误吸等问题。应当提出的足，进餐问题应根据手术的时间安排而定，具体应询问主管医生。 　　②保证良好的休息和睡眠。对于精神紧张的患者，可在术前一日的晚上使用镇静药。 　 　③由于房间隔缺损封堵术是经大腿部位的股静脉进行，所以患者最好在术前1～2日练习卧床解大、小便。 　④在手术之前(通常医生会告诉手术大概开始的时间)，最好去卫生间进行大、小便，这样可减少术后的不方便。 　　 ⑤房间隔缺损封堵术前2天应开始服用阿司匹林等抗血小板类药物，封堵术前应予以核实。对于房颤患者，应于术前做食道超声除外左心房内血栓，无血栓者应口服华法令抗凝4～8周。此项与其他先天性心脏病的介入治疗不同。 术后ICU监护：术后身体各器官功能不能完全恢复，所以一天之内不能进食和进水 术后护理 1、加强呼吸道管理。拨管前：入监护室后要吸痰，密切观察呼吸频率、幅度和氧饱和度；拔管后：将垫肩垫于