福建省医院评审标准实施细则.docVIP

标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 12、医院感染管理与持续改进 （1）根据国家有关的法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。 (1)落实《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规范性文件。 (2)建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理组织；职责明确。 (3)专职人员配备合理，500床不少于3人，＞1000床不少于5人，有相应的培训。 (4)制定医院感染各项相关制度，并有工作计划和总结等。 (1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合理，有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确。 (2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒及洗手等设备。 (3)制定工作方案、操作流程，并监督实施，有效预防控制感染发生。 (1)制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科。 (2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。 (3)开展监测资料的计算机管理。 (4)医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施。 查落实文件的相关规定，结合现场检查。无相关规定扣 分；现场检查不符合要求扣 分。 查资料，无管理体制不得分，未履行职责扣 分。 人员配备不足或不合理扣 分；无培训扣 分。 查看资料，制度未落实扣 分，落实不力扣 分。 查看布局不合理扣 分。 现场检查，不符合要求扣 分。 查资料，无方案及操作流程扣 分；无监督检查扣 分； 未及时有效预防及控制医院感染的发生扣 分。 查资料及现场提问，无监测及报告制度扣 分；未及时上报扣 分。 查资料，未开展不得分；未分析评价扣 分。 现场检查，未开展不得分。 查资料，缺一项监测扣 分；未制定重点部位预防方案及有效措施扣 分（1个部位）。 福 建 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 （3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。 （4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。 (5)医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，如重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。 感染性疾病科 （1）严格对设施、设备、医用物品等进行消毒；认真做好终末消毒工作。 （2）分区合理；保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。 （3）工作人员在工作区采取标准预防措施。 （4）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人采取必要的消毒措施。制定，。口腔诊疗器械必须“一人一用一消毒或者灭菌”的要求器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序要 （3）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。诊疗器械清洗、消毒需要 标 准 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 得分 （4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。 手术室 (1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。 (2)严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。 (3)手术间分布合理，设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限制一张手术台。 (4)麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 ICU (1）合理安置病人，感染病人与非感染病人分开。 (2)严格探视制度，限制探视人数。 (3)加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理。 (4)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施。 新生儿病房(室) （1）应相对独立，布局合理，严格管理。 （2）病房（室）入口处应设置洗手设施等符合要求。 查资料及现场检查，一项不符合要求扣 分。 现场检查，一项不符合要求扣 分。 现场检查，不符合要求扣 分。 现场检查及提问，不符合要求扣 分。 现场检查，不符合要求扣 分。 现场提问一项不符合要求扣 分。 现场检查及提问，达不到要求扣 分。 查资料及提问医护各1名；未采取措施扣 分。 查看布局，不合理