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中山大学肿瘤防治中心 临床试验研究中心/药物临床试验机构 SAE报告回执 方案号/方案名 申办者 中心号/中心名称 主要研究者 协助研究者 书面报告日期（） 年 月 日 时 □首次/□随访/□末次 患者编号/首字缩写 试验用药名/次数 □对照组/□试验组 受试者发生事件 与试验药物的相关性： □肯定有关 □肯定无关 □可能有关 □可能无关 □无法判定 SAE名称 □需住院治疗延长住院时间伤残影响工作能力危及生命死亡导致先天畸形 我单位已收到上述报告，并已将此SAE报告备案。（以下为接收单位填写） 接 收 单 位 接收人签字 签