车祸后，我的上肢瘫痪了-海南医学院.docVIP

海南医学院 PBL系列课程之教师版 车祸后，我的上肢瘫痪了 项目编号： 所属系统： 神经系统 教案来源： 海南医学院 理学院 编 写 者： 赵久红 2013年 11 月1 日 注意事项 请各位指导老师仔细阅读以下内容，并请严格执行。 请勿将此教师用书交于学生使用。 在使用学生用书时请按页码顺序逐一发放，讨论完一页后才能发放下一页，依次类推。 请注意下列内容请在最后一次讨论课结束时发放： 学习目的（第一页） 参考资料（最后一页） 讨论中供学生参考的辅助材料如图片等在适时使用后请及时回收，请勿交予 同学带回。 讨论中需注意引导学生的思路，使之按照教材要求逐层深入，避免跑题。 对学生在讨论中的表现需做出相关记录以便最终给与评价。 对学生在讨论中的异常表现，特别是人格或心理上的问题需及时与辅导员以及PBL领导小组联系。 第一部分（1学时） 患者 男 64岁，于2007年五月八日因“车祸致双上肢运动、感觉障碍一个月”入复旦大学附属华山医院治疗。 教师注意事项： 本部分主要描述患者因为车祸后双上肢运动、感觉障碍来就诊。就这些症状引导学生讨论上肢运动和感觉神经支配。同时结合车祸诱因作出初步的诊断。患者出现双上肢运动和感觉障碍的发生的机制。 主要讨论要点： 上肢骨骼肌的神经支配，上肢各部位皮肤的神经分布？ 2、不同神经损伤会引起怎样的上肢运动障碍及什么区域的皮肤感觉障碍？ 问题： 请问上述病历包含有哪些重要的信息? 可能是哪些结构损伤导致了病人的这些症状？ 如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息？ 教师参考点： 臂丛由C4-T1脊神经前支组成，经斜角肌间隙穿出，位于锁骨下动脉后上方，继而进入腋窝。臂丛可分为锁骨上部分分支及锁骨下部分分支。 锁骨上分支多为短肌支：有胸长神经（C5-C7),经臂丛后方进入腋窝，沿前锯肌表面下行，分布于前锯肌和乳房。损伤此神经，可引起前锯肌（作用是将肩胛骨拉向前下）瘫痪，出现翼状肩。 锁骨下分支： 胸背神经（C6-C8) 起自后束，沿肩胛骨外侧缘下行，分布至背阔肌（肩关节后伸、内收、旋内）损伤此神经肩关节运动受限。 腋神经，起自后束，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面，分布至三角肌（肩外展）和小圆肌（肩旋外）。皮支分布至肩部及臂外侧上部皮肤。损失后，可出现三角肌萎缩，出现“方肩”，肩部外展及旋外受限，肩部及臂外侧上部皮肤麻木感觉障碍。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位及长期用腋杖可损伤此神经。 肌皮神经，起自外侧束，斜穿喙肱肌分布至肱二头肌、喙肱肌及肱肌，皮支分布至前臂外侧皮肤。损伤此神经可出现屈肩屈肘障碍，前臂外侧皮肤麻木感觉障碍。 正中神经，起自内、外侧束，在肱二头肌肌内侧沟下行，分布至除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂前群肌（屈肘屈腕及前臂旋前），在手上，支配拇收肌以外的鱼际肌（外展拇指及拇指対掌）。第1、第2蚓状肌（屈掌指关节伸指间关节）。皮支分布至手掌心及桡侧3个半手指掌面。损伤此神经，相应的运动功能损伤，鱼际肌萎缩 成为“猿手”，掌心及桡侧3个半手指掌面麻木感觉障碍。 尺神经，起自内侧束，在腋动脉和腋静脉之间出腋窝，在肱二头肌内侧沟下行，在前臂部，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半（屈腕）。在手部支配第3、第4蚓状肌（屈掌指关节伸指间关节）、小鱼际肌、骨间掌侧肌（屈掌指关节伸指间关节）、骨间背侧肌（屈掌指关节伸指间关节）。皮支分布至手背尺侧半及尺侧2个半手指背侧皮肤。 桡神经，起自后束，腋动脉后方伴随肱深动脉向下外行走，在桡神经沟内行走，支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌；皮支分布至臂后区皮肤、臂下部外侧皮肤、前臂后面皮肤、手背桡侧半及桡侧2个半手指背面皮肤。桡神经损伤可出现垂腕，及手背桡侧半及桡侧2个半手指背面皮肤麻木感觉障碍。 第二部分（2学时） 第一页 患者叙述，一月前发生车祸伤及右侧头颈部及右肩部，曾就医治疗。伤后出现双上肢无力运动受限，右侧较左侧明显，双上肢及手部皮肤麻木，近一月未见好转，遂来院。既往健康。 第二页 体检发现，患者身高1.75米，体重60公斤，一般情况可，神志尚清,体温38.5度，血压120/80mmHg，心率85次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，两下肺呼吸音清。右头顶有伤口已缝合，右上肢等部位外固定针固定中，右无任何主动活动,左上肢有外展，左手三指活动肌力三级。 第三页 当时入院诊断为：①右头皮、肘部外伤术后。②右肱骨尺骨骨折术后。③双侧臂丛神经损伤。 入院做了以下各种检查，主要化验结果如下： 1